Приложение 4

Приложение 4
к приказу
Департамента имущественных отношений
Вологодской области
от 26.12.2018 N 78-н

 /---------------------------------\

 |Заявление и прилагаемые к нему   |       В ____________________________

 |документы приняты                |             (уполномоченный орган)

 |                                 |       от ___________________________

 |Входящий N _____                 |             (Ф.И.О., дата рождения)

 |"__" __________ 20__ года        |       паспорт ______________________

 |                                 |                   (серия,номер)

 |_____ час. _______ мин.          |       выдан ________________________

 \---------------------------------/                   (когда, кем)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                       (СНИЛС)

                                           ______________________________

                                              (адрес места регистрации)

                                           ______________________________

                                                (контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

               о постановке на учет в качестве лиц,

           имеющих право на предоставление земельных участков

                     в собственность бесплатно

     Прошу поставить меня _______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

на  учет в качестве  лица, имеющего право  на  предоставление  земельного

участка  в  собственность  бесплатно  в  соответствии  с  пунктом 4 части

1 статьи 1 закона  Вологодской  области  от 8 апреля 2015 года  N 3627-ОЗ

"О бесплатном предоставлении в собственность отдельным категориям граждан

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности, на территории Вологодской области"

  /-\

  |-|              для индивидуального жилищного строительства

  |-|              для ведения личного подсобного хозяйства

  |-|              для садоводства

  \-/              для огородничества

Предполагаемое местоположение земельного участка ________________________

                               (наименование городского округа, сельского

_________________________________________________________________________

         (городского) поселения муниципального района области)

К заявлению прилагаю:

- копию паспорта, удостоверяющего личность;

- копию документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства;

- копию  удостоверения к государственной  награде СССР, выдаваемого лицу,

которому  было  присвоено  звание  Героя Социалистического труда, а также

награжденного   орденом   СССР  или  медалью  СССР, утвержденных   Указом

Президента   Российской   Федерации  от 07.09.2010 N 1099 "О   мерах   по

совершенствованию       государственной         наградной         системы

Российской Федерации";

- копию Указа Президента Российской  Федерации  или  грамоты о присвоении

звания Героя Труда Российской Федерации, справки Администрации Президента

Российской   Федерации,   справка   Государственного   архива  Российской

Федерации о присвоении звания Героя Труда Российской Федерации

- нотариально    удостоверенная   доверенность   (в   случае    обращения

представителя гражданина).

Заявитель: ________________________________________ _____________________

                    (Ф.И.О. гражданина)                   (подпись)

"___" ___________ 20__ г.

 /-\

 \-/   Документы представлены не в полном объеме

Перечень недостающих документов:

- копия паспорта, удостоверяющего личность;

- копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства;

- копия  удостоверения к государственной  награде СССР, выдаваемого лицу,

 которому  было  присвоено звание Героя  Социалистического труда, а также

награжденного  орденом   СССР  или   медалью  СССР,  утвержденных  Указом

Президента   Российской   Федерации  от 07.09.2010 N 1099 "О   мерах   по

совершенствованию    государственной    наградной   системы    Российской

Федерации";

- копия Указа  Президента  Российской  Федерации или грамоты о присвоении

звания Героя Труда Российской Федерации, справки Администрации Президента

Российской   Федерации,   справка   Государственного  архива   Российской

Федерации о присвоении звания Героя Труда Российской Федерации

- нотариально    удостоверенная    доверенность   (в   случае   обращения

представителя гражданина).

Специалист ______________________ _________________ _____________________

          (должность специалиста      (подпись)     (расшифровка подписи)

           принявшего заявление)

Копию  заявления  (и   перечень   недостающих   документов    в    случае

предоставления документов не в полном объеме)

Получил "___" ___________ 20__ года                 (заполняется в случае

 ____________ _____________________                  получения копии

  (подпись)    (Ф.И.О. гражданина)                    заявления лично)

Копия   заявления   (и   перечень   недостающих   документов   в   случае

предоставления   документов  не  в  полном  объеме)  направлена  в  адрес

заявителя (ей)

"___" ___________ 20__ года                         (заполняется в случае

                                                     направления копии

                                                     заявления ПО почте)

__________________________________

     (должность специалиста

     направившего заявление)

____________ _____________________

  (подпись)   (Ф.И.О. специалиста)