Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 15.04.2019 N 360

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                       В филиал по ______________________

                                             (наименование муниципального

                                               района/городского округа)

                                       КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу:

      * выдать удостоверение многодетной семьи

      * выдать  дубликат  удостоверения  многодетной   семьи   в   связи

     с утратой, порчей

        (ненужное зачеркнуть)

     об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

      * заменить удостоверение многодетной семьи  в  связи с   переменой

     имени   (фамилии  и  (или)  собственно  имени,  и  (или)  отчества),

переменой  имени  (фамилии  и  (или) собственно имени) детей, изменениями

состава   семьи,  внесением  сведений  о  втором  родителе  (усыновителе,

приемном родителе)

     (ненужное зачеркнуть)

      * продлить срок действия удостоверения

      * внести новую запись о ребенке

______________________________

     * В нужном квадрате поставить "галочку".

     ___________________________________________________________________,

               (кому: фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

     зарегистрированному по адресу: _____________________________________

        (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

                       подтверждающем регистрацию по месту жительства)

     зарегистрированному по месту пребывания: ___________________________

                                     (указываются на основании документа,

                                           подтверждающего регистрацию

                                          (учет) по месту пребывания)

     проживающему по адресу: ___________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

     телефоны: раб. _________________________, дом. _________________.

     Фамилия,  имя,  отчество  второго  родителя  (усыновителя, приемного

родителя)

     ____________________________________________________________________

              (заполняется при внесении сведений об обоих родителях

                      (усыновителях, приемных родителях))

     Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата и место рождения	Место регистрации рождения
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления

     "__" ________________ 20__ г.     __________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

     "__" ________________ 201__ г.    __________________________________

     (дата регистрации заявления)            (подпись специалиста)"