Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Вологды
от 29.04.2019 N 502

"Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты мер социальной
поддержки лиц, удостоенных звания
"Почетный гражданин города Вологды"

                                                                    форма

                                                     Мэру города Вологды

                                           ______________________________

                                           от Почетного гражданина города

                                           Вологды ______________________

                                           _____________________________,

                                           проживающего по адресу _______

                                          ______________________________,

                                           паспорт _____________________,

                                           выдан _______________________,

                                           телефон ______________________

                              заявление

     На основании решения Вологодской городской  Думы от 28 октября  2004

года N 143 "О  мерах  социальной   поддержки   лиц,   удостоенных  звания

"Почетный гражданин города  Вологды"  (с последующими изменениями)  прошу

оплатить расходы на приобретение санаторно-курортной путевки.  Документы,

подтверждающие расходы, прилагаю.

     Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет ________________

_____________ по реквизитам кредитной организации.

     Приложение:

     1. Реквизиты банковского счета (вклада) заявителя.

     2. Документы,  подтверждающие  расходы  на  приобретение  санаторно-

курортной путевки   Почетным   гражданином  города  Вологды  (договор  на

предоставление  услуг  по  санаторно-курортному   лечению,  счет-фактура,

накладная (требование), квитанция к приходному кассовому ордеру, кассовый

чек, отрывной талон к санаторно-курортной путевке).

     3. Согласие  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями   Федерального закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     ____________________ ______________________

            (дата)              (подпись)"