Приложение 5. Согласие на осуществление несовершеннолетним ухода за нетрудоспособным гражданином

Приложение 5
к административному регламенту

                                           В орган опеки и попечительства

                                        _________________________________

                                              муниципального района

                                                (городского округа)

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                        _________________________________

                                          адрес фактического проживания,

                                                      телефон)

                                        _________________________________

                                               (реквизиты документа,

                                             подтверждающего полномочия

                                             представителя заявителя*)

                              СОГЛАСИЕ

              на осуществление несовершеннолетним ухода

                   за нетрудоспособным гражданином

     Я, являясь законным представителем несовершеннолетнего _____________

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

даю ему согласие на осуществление ухода за нетрудоспособным _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., дата рождения, место фактического проживания

                    нетрудоспособного гражданина)

"__" _________ 20__ года               __________________________________

                                        (подпись законного представителя)