Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 1
к Порядку предоставления жилых
помещений муниципального
специализированного жилищного фонда района

                                                                    Форма

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    дата рождения: ______________________

                                    паспорт: ___________________________,

                                         (серия, номер, кем, когда выдан)

                                    зарегистрированного(ой) по адресу:

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    ____________________________________,

                                    телефон: ____________________________

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

                            о предоставлении жилого помещения 

                            специализированного жилищного фонда

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

и членам моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

     4. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

     5. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

жилое  помещение по  договору найма  жилого помещения специализированного

жилищного фонда _________________________________________________________

                             (указать категорию помещения)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                                  (основания для предоставления)

     К заявлению в  отношении  меня, членов моей семьи прилагаю следующие

документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г.   _____________________ _________________________

       дата                 подпись заявителя       расшифровка подписи