Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки семьям в связи с рождением
одновременно трех и более детей

(в редакции постановления
Администрации города Вологды
от 19.06.2019 N 715)

                                                    Начальнику Управления

                                                   опеки и попечительства

                                             Администрации города Вологды

                                       от ______________________________,

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       _________________________________,

                                       паспорт серия _______ N _________,

                                       выдан ___________________________,

                                       ИНН ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении единовременной денежной выплаты

                при рождении одновременно трех и более детей

     Прошу  назначить  единовременную   денежную   выплату  при  рождении

одновременно трех и более детей (далее - ЕДВ):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.
2.
3.

     Для назначения ЕДВ представляю следующие документы:

N	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации (с предъявлением оригинала)
2.	Копия документа, подтверждающего постоянное проживание гражданина на территории муниципального образования "Город Вологда" не менее одного года на дату рождения одновременно трех и более детей (с предъявлением оригинала)
3.	Согласие второго родителя (при его наличии) на получение единовременной денежной выплаты
4.	Копии свидетельств о рождении детей (с предъявлением оригиналов)
5.	Копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или документ, подтверждающий регистрацию заявителя в системе индивидуального (профессионального) учета и содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета
6.	Банковские реквизиты для перечисления денежных средств

     На обработку предоставленных персональных  данных  путем  их  сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,  изменения),

использования,   передачи   (распространения,  предоставления,  доступа),

извлечения, записи, блокирования, обезличивания, удаления, уничтожения  с

целью назначения и выплаты  ЕДВ  в  порядке,  установленном  нормативными

правовыми актами муниципального образования "Город Вологда" согласен(на).

Разрешаю обработку  своих  персональных  данных посредством внесения их в

электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы.  Я

не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными  данными

с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения

и выплаты ЕДВ, или осуществляющими выплату ЕДВ:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.

     Отзыв  настоящего  согласия  в случаях,  предусмотренных Федеральным

законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",

осуществляется на основании заявления,  поданного  в  Управление  опеки и

попечительства Администрации города Вологды.

     Достоверность   представленных   сведений,   указанных  в  настоящем

заявлении и приложенных документах, подтверждаю.

"__" _______________ 20___ года                 _________________________

                                                    (подпись заявителя)