Приложение N 1. Заявление об аттестации специалистов в области ветеринарии

Приложение N 1
к приказу
Управления ветеринарии
с государственной ветеринарной инспекцией
Вологодской области
от "13" июня 2019 г. N 172

                                           ______________________________

                                        От ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                           ______________________________

                                   адрес регистрации по месту жительства,

                                      номер телефона, электронная почта,

                                           ______________________________

                                                реквизиты документа

                                       удостоверяющего личность заявителя

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                              Заявление

           об аттестации специалистов в области ветеринарии

     Прошу аттестовать меня в качестве специалиста в области ветеринарии,

не являющихся уполномоченными лицами  органов  и организаций, входящих  в

систему  государственной  ветеринарной  службы  Российской Федерации, для

оформления ветеринарных сопроводительных документов на товары из перечня,

утвержденного  приказом  Минсельхоза  России  от 18 декабря 2015 г. N 647

"Об  утверждении  Перечня  подконтрольных  товаров,  на   которые   могут

проводить    оформление    ветеринарных    сопроводительных    документов

аттестованные специалисты, не являющиеся уполномоченными лицами органов и

организаций, входящих в систему   Государственной   ветеринарной   службы

Российской Федерации".

     Заявляю о согласии  на   обработку    моих    персональных   данных,

содержащихся в заявлении и прилагаемых к  нему   документах, в   порядке,

установленном    законодательством   Российской   Федерации   в   области

персональных данных.

     Сведения о наличии ветеринарного образования:

_________________________________________________________________________

     Сведения о стаже работы в области ветеринарии:

_________________________________________________________________________

     Сведения об отсутствии непогашенной  или   неснятой   судимости   за

умышленные преступления

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Дата "__" ___________ г.

Подпись заявителя __________________ / (Ф.И.О. заявителя)