Приложение 1. Заявление на участие в отборе

Приложение 1
к Порядку

                                            В департамент здравоохранения

                                            Вологодской области

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                    ФИО полностью

                                            дата рождения _______________

                                            проживающего по адресу

                                            (регистрация, проживание):

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            контактный телефон __________

                                            паспорт: серия _______ N ____

                                            выдан _______________________

                                                      (когда и кем)

                                            СНИЛС _______________________

                                            ИНН _________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу допустить меня к участию в отборе для  заключения  договора  о

компенсации расходов на оплату обучения по программе ординатуры в _______

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,

        в которой гражданин проходит обучение по программе ординатуры)

по специальности ________________________________________________________

с   целью   дальнейшего    трудоустройства    в   бюджетное    учреждение

здравоохранения Вологодской области.

__________________                             ______________________

      Дата                                            Подпись