Приложение 9. Заявление о восстановлении выплаты пенсии за выслугу лет (доплаты к пенсии)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 9
к Положению
о порядке назначения и
выплаты пенсии за выслугу лет и доплаты
к страховой пенсии по старости (инвалидности)
в органах местного самоуправления
Борисоглебского городского округа
Воронежской области

                             Главе администрации

                             Борисоглебского городского округа

                             Воронежской области

                             ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             паспорт гражданина РФ серия ___ N __________

                             выдан _____________________________________,

                                             (кем, когда)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ___________________________________________,

                             номер телефона _____________________________

                                   заявление

                о восстановлении выплаты пенсии за выслугу лет

                              (доплаты к пенсии).

В связи с прекращением с ___________ 20___ года выплаты _________________

_________________________________________________________________________

          (наименование одной из выплат, выплат, указанных

      в пункте 12.1 решения городской Думы от 28.03.2016 г. N 399)

прошу восстановить мне выплату пенсии за выслугу лет  (доплату к пенсии),

назначенной в соответствии с постановлением администрации Борисоглебского

городского округа Воронежской области от ___________ N ________.

Копия документа, подтверждающего прекращение выплаты прилагается.

Дата                              (подпись)                  И.О. Фамилия