Приложение 8. Заявление о прекращении выплаты пенсии за выслугу лет (доплаты к пенсии)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 8
к Положению
о порядке назначения и
выплаты пенсии за выслугу лет и доплаты
к страховой пенсии по старости (инвалидности)
в органах местного самоуправления
Борисоглебского городского округа
Воронежской области

                            Главе администрации

                            Борисоглебского городского округа

                            Воронежской области

                            _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                            _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            паспорт гражданина РФ серия ___ N ___________

                            выдан ______________________________________,

                                               (кем, когда)

                            проживающего по адресу: _____________________

                            ____________________________________________,

                            номер телефона ______________________________

                                 заявление

                о прекращении выплаты пенсии за выслугу лет

                             (доплаты к пенсии).

В связи с назначением мне с _____________ 20___ года ____________________

_________________________________________________________________________

  (наименование одной из выплат, выплат, указанных в пункте 12.1 решения

                  городской Думы от 28.03.2016 г. N 399)

прошу прекратить выплату  мне пенсии за  выслугу лет (доплаты к  пенсии),

назначенной в соответствии с постановлением администрации Борисоглебского

городского округа Воронежской области от ___________ N ________.

Копия документа о назначении выплаты прилагается.

Дата                             (подпись)                   И.О. Фамилия