Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет (доплаты к пенсии)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению
о порядке назначения и
выплаты пенсии за выслугу лет и доплаты
к страховой пенсии по старости (инвалидности)
в органах местного самоуправления
Борисоглебского городского округа
Воронежской области

                            Главе администрации

                            Борисоглебского городского округа

                            Воронежской области

                            _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                            ____________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            паспорт гражданина РФ серия ______ N ________

                            выдан ______________________________________,

                            дата выдачи ________________________________,

                            адрес проживания: __________________________,

                            номер телефона ______________________________

                                   заявление.

В соответствии с решением Борисоглебской  городской Думы  Борисоглебского

городского   округа   Воронежской   области  от 28.03.2016 г.  N 399  "Об

утверждении Положения о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности

муниципальной службы, а также  доплаты  к  страховой  пенсии по  старости

(инвалидности)  лицам,  замещавшим  выборные  муниципальные  должности на

постоянной  основе  в  органах  местного  самоуправления  Борисоглебского

городского  округа  Воронежской  области",  постановлением  администрации

Борисоглебского городского  округа  Воронежской  области "Об  утверждении

Положения о порядке назначения и выплате пенсии  за выслугу лет и доплаты

к  страховой   пенсии  по  старости  (инвалидности)  в  органах  местного

самоуправления Борисоглебского  городского  округа  Воронежской  области"

прошу Вас назначить мне пенсию за выслугу лет (доплату к пенсии).

При замещении одной из должностей,  предусмотренных  пунктом 12.1 решения

Борисоглебской   городской   Думы   Борисоглебского   городского   округа

Воронежской   области   от   28.03.2016 г.  N 399,   обязуюсь   уведомить

администрацию Борисоглебского городского  округа  Воронежской  области  в

письменной форме в пятидневный срок.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ___________________ на ____ л. в ___ экз.;

2) ___________________ на ____ л. в ___ экз.;

...

n) ___________________ на ____ л. в ___ экз.

Дата                         (подпись)                       И.О. Фамилия

Дата регистрации в секторе кадровой работы __________ 20__ года.

Документы принял ________________________________________________________

                   должность работника         подпись       И.О. Фамилия