Приложение N 2. Формы сведений о проведении аудиологического скрининга

Приложение N 2
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 22 августа 2016 г. N 1859

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                 Форма 2А

                                 СВЕДЕНИЯ

          О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННОМУ

                   В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Пациент (мать ребенка)

Фамилия: _________________ Имя: _______________ Отчество: _______________

Дата рождения ребенка ______________________ Пол ребенка: _______________

Адрес:

Наименование субъекта ___________________ Населенный пункт ______________

улица ______________________________, дом ___________, кв. ______________

Дата обследования _______________________________________________________

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ____

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______________________________

Обследование проводил: Фамилия ___________ Имя ________ Отчество ________

Должность _______________________________________________________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________________________

* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование   для   лечения   новорожденного    ребенка   лекарственных

препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                 Форма 2Б

                                 СВЕДЕНИЯ

                  О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА

                    НОВОРОЖДЕННОМУ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Фамилия: _________________ Имя: _______________ Отчество: _______________

Номер истории развития ребенка: _________________________________________

Дата рождения ребенка ______________________ Пол ребенка: _______________

Адрес:

Наименование субъекта _____________________ Населенный пункт ____________

улица ________________________________, дом ___________, кв. ____________

Дата обследования _______________________________________________________

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ____

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______________________________

Обследование проводил: Фамилия ___________ Имя _________ Отчество _______

Должность _______________________________________________________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________________________

* Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование   для   лечения   новорожденного    ребенка   лекарственных

препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом