Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента труда и
занятости населения
Воронежской области
от 28 сентября 2016 г. N 303

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента труда и занятости населения
Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Осуществление государственной
экспертизы условий труда"

                                  Форма

                                                Руководителю департамента

                                              труда и занятости населения

                                                      Воронежской области

                                              ___________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                Заявление

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                     (при наличии) физического лица)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)

Просит провести государственную экспертизу

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта государственной экспертизы условий труда)

_________________________________________________________________________

(индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности)

        работника (работников), занятого на данном рабочем месте,

    с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии),

          в отношении условий труда которого должна проводится

                государственная экспертиза условий труда)

_________________________________________________________________________

       (сведения о ранее проведенных государственных экспертизах

                      условий труда (при наличии)

_________________________________________________________________________

      (сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

        в случае ее проведения в целях оценки качества проведения

                  специальной оценки условий труда)

_________________________________________________________________________

         (сведения об организации (организациях), проводившей

                 специальную оценку условий труда)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________           _____________    _____________________________

     (дата)                  (подпись)              (расшифровка)".