Приложение N 3. Акт приемки скрытых работ и промежуточной приемки ответственных конструкций

Приложение N 3
к Порядку
производства земляных работ
на территории городского
округа город Воронеж

                                АКТ

                приемки скрытых работ и промежуточной

                  приемки ответственных конструкций

г. Воронеж                                     "___" ___________ 201__ г.

________________________________________________________________________,

                       (наименование работ)

выполненные в: __________________________________________________________

                       (наименование и место расположения объектов)

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

заявителя (представителя заявителя): ____________________________________

                                            (должность, Ф.И.О.)

представителя подрядчика: _______________________________________________

                                       (должность, Ф.И.О.)

составила настоящий АКТ о нижеследующем:

к освидетельствованию предъявлены следующие работы: _____________________

_________________________________________________________________________

      (наименование скрытых работ или ответственных конструкций)

     Работы выполнены в соответствии с соглашением на проведение работ по

восстановлению нарушенного благоустройства ______________________________

                                        (указать дату и номер соглашения)

При выполнении работ применены __________________________________________

                            (наименование материалов, конструкции изделий

_________________________________________________________________________

  со ссылкой на сертификаты и другие документы, подтверждающие качество)

     При  выполнении  работ  отсутствуют  (или  допущены)  отклонения  от

подписанного    соглашения    на    проведение  работ  по  восстановлению

нарушенного  благоустройства  (приложения  к  соглашению  с  утвержденной

дорожной конструкцией) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (при наличии отклонений указать, кем согласованы, и дату согласования)

Дата начала работ _______________________________________________________

окончания работ _________________________________________________________

     Решение комиссии:

     Работы  выполнены  в  соответствии с соглашением на проведение работ

по  восстановлению  нарушенного благоустройства (приложением к соглашению

с    утвержденной   дорожной  конструкцией),  стандартами,  строительными

нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

     На  основании  вышеизложенного  разрешается производство последующих

работ по устройству _____________________________________________________

                               (наименование работ и конструкций)

Заявитель (представитель заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (должность) (Ф.И.О.) (подпись)

Представитель подрядчика

_________________________________________________________________________

                       (должность) (Ф.И.О.) (подпись)