Приложение N 2. Акт принятия восстановленного благоустройства

Приложение N 2
к Порядку
производства земляных работ
на территории городского
округа город Воронеж

                                   АКТ

                принятия восстановленного благоустройства

г. Воронеж                                     "___" ___________ 201__ г.

     Мы, нижеподписавшиеся, с одной стороны Заявитель

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

в лице _________________________________________________________________,

                         (должность, Ф.И.О.)

с другой стороны представитель МКУ "ГДДХ и Б", УК, ТСЖ, ЖК

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

в лице _________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

представитель    управления     дорожного     хозяйства/управы     района

в лице __________________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

составили настоящий  акт  о  том,  что  по  разрешению  на  осуществление

земляных работ N _____ от _____________

_________________________________________________________________________

       (наименование вида работ, для которых выдавалось разрешение

                  на осуществление земляных работ)

по адресу _______________________________________________________________

первые сдали, а вторые приняли: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель:

_________________________________________________________________________

                    (должность) (Ф.И.О.) (подпись)

Представитель МКУ "ГДДХ и Б", управления экологии, УК, ТСЖ, ЖК

_________________________________________________________________________

                    (должность) (Ф.И.О.) (подпись)

Представитель

управления дорожного хозяйства / управы района

_________________________________________________________________________

                    (должность) (Ф.И.О.) (подпись)