Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 27.12.2017 N 2859

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 11.11.2015 N 1929

                          Департамент имущественных и земельных отношений

                                                      Воронежской области

Регистрационный N ________

от "____" ___________ 201__ г.

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о выдаче лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

          полное и (или) сокращенное наименование юридического лица и

_________________________________________________________________________

                    его организационно-правовая форма

Место нахождения (адрес юридического лица)

_________________________________________________________________________

   индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

Адрес   электронной   почты, по которому   лицензирующий   орган    может

осуществлять   переписку, направление   решений, извещений, уведомлений с

использованием электронной подписи

_________________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс (с указанием кода) ________________________________________

Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена

осуществлять ____________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия _________________________________

Места нахождения   обособленных подразделений организаций, осуществляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Тип предприятия розничной торговли или общественного питания (магазин, ресторан, бар, кафе, буфет)	Местонахождение (область, район, населенный пункт, улица, номер дома), вид продукции, *; **

Документы, представленные для получения лицензии, и сведения, указанные в

заявлении, достоверны

Приложение:

Руководитель организации ___________ ______________ _____________________

                          должность    подпись         фамилия, инициалы

______________________________

* в заявлении   о выдаче  лицензии, предусматривающей   право   розничной

продажи   алкогольной   продукции, размещенной на бортах   водных судов в

качестве припасов в   соответствии с правом    ЕАЭС и   законодательством

Российской Федерации   о таможенном    деле, вместо   места    нахождения

обособленного   подразделения указываются  регистрационные данные водного

судна, присвоенные ему в установленном порядке;

** в заявлении   о выдаче лицензии, предусматривающей   право   розничной

продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания на

железнодорожном, водном   транспорте общего  пользования междугороднего и

международного сообщения, а также на  железнодорожном, водном транспорте,

не относящемся к транспорту   общего пользования, вместо места нахождения

обособленного  подразделения указываются   регистрационные данные вагона-

ресторана   (вагона-кафе,   вагона-буфета, вагона-бара), водного   судна,

присвоенные им в установленном   порядке для соответствующих транспортных

средств.".