Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 27.12.2017 N 2859

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 11.11.2015 N 1929

                          Департамент имущественных и земельных отношений

                                                      Воронежской области

Регистрационный N ________

от "___" ___________ 201__ г.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о продлении срока действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

          полное и (или) сокращенное наименование юридического лица и его

                              организационно-правовая форма

Место нахождения (адрес юридического лица)

_________________________________________________________________________

   индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

Почтовый адрес __________________________________________________________

         индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

_________________________________________________________________________

Адрес    электронной    почты, по   которому   лицензирующий  орган может

осуществлять переписку, направление   решений, извещений, уведомлений   с

использованием электронной подписи

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Прошу продлить на ___________ срок действия лицензии номер ______________

регистрационный номер ___________ от ________________, выданную _________

_________________________________________________________________________

со сроком действия по ___________________________________________________

на осуществление деятельности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Места нахождения обособленных подразделений организаций, осуществляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Тип предприятия розничной торговли или общественного питания (магазин, ресторан, бар, кафе, буфет)	Местонахождение (область, район, населенный пункт, улица, номер дома), вид продукции, *; **

Документы, представленные   для продления   срока   действия  лицензии, и

сведения, указанные в заявлении, достоверны

Приложение:

Руководитель организации  ___________   ___________   ___________________

                           должность       подпись     фамилия, инициалы

______________________________

*    в  заявлении  о  продлении   лицензии,      предусматривающей  право

розничной  продажи  алкогольной  продукции,  размещенной на бортах водных

судов    в    качестве    припасов    в  соответствии  с  правом  ЕАЭС  и

законодательством  Российской  Федерации  о таможенном деле, вместо места

нахождения    обособленного   подразделения  указываются  регистрационные

данные водного судна, присвоенные ему в установленном порядке;

**   в  заявлении  о  продлении      лицензии,  предусматривающей   право

розничной  продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания    на   железнодорожном,  водном  транспорте  общего  пользования

междугороднего  и  международного  сообщения, а также на железнодорожном,

водном  транспорте,  не  относящемся  к  транспорту  общего  пользования,

вместо    места    нахождения   обособленного  подразделения  указываются

регистрационные   данные  вагона-ресторана  (вагона-кафе,  вагона-буфета,

вагона-бара),  водного  судна, присвоенные им в установленном порядке для

соответствующих транспортных средств.".