Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу департамента
имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 12
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"
Департамент имущественных
и земельных отношений Воронежской области

Регистрационный N ________                      Департамент имущественных

от "__" __________ 201__ г.                     и земельных отношений

(заполняется лицензирующим                      Воронежской области

        органом)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о прекращении лицензируемого вида деятельности

                         (для юридических лиц)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

_____________________________________________ _____________________________________________

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

Фирменное наименование

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

Сведения о регистрации юридического лица

Регистрирующий орган

Дата: "___" ____ г.

Серия и номер свидетельства ( в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц до 01.01.2017): Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц с 01.01.2017)

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" ______________ г.

Адрес места нахождения юридического лица

Индекс

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Офис (квартира)

Номер телефона

Адрес электронной почты

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Регистрационный номер

Номер бланка

Дата: "___" ______________ г.

выданную:

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

     Результат государственной услуги прошу предоставить:

на бумажном носителе

в электронной форме.

     - в филиале АУ "МФЦ" _______________________________________________

                                   (указать наименование филиала)

     в  департаменте  имущественных  и  земельных  отношений  Воронежской

области   направить  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о

вручении

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица		_____________ (подпись) М.П.".
Должность
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)