Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу департамента
имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 5
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"
Департамент имущественных
и земельных отношений Воронежской области

                                Департамент имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

  (заполняется лицензирующим органом)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о переоформлении лицензии

              (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Серия, номер
Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя Регистрирующий орган

Дата: "___" _____ г.

Серия и номер свидетельства ( в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей до 01.01.2017): Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей ( в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с 01.01.2017)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" _______________ г.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

Индекс

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира

Номер телефона
Адрес электронной почты

Лицензируемый вид деятельности

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Регистрирующий орган ________________________________________________ Дата "____" _______________ Лист записи Единого реестра индивидуальных предпринимателей Адрес регистрирующего _________________________________ органа __________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
Новые сведения о лицензиате

Прошу переоформить лицензию
Регистрационный номер
Номер бланка
Дата: "___" ______________ г.		выданную:

1	Переоформление лицензии в связи с изменением фамилии, имени и (в случае если имеется отчества) индивидуального предпринимателя

2	Переоформление лицензии в связи с изменением места жительства индивидуального предпринимателя

3	Переоформление лицензии в связи с изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность

     Документы,  представленные  для переоформления лицензии, и сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

     Результат государственной услуги прошу предоставить:

на бумажном носителе

в электронной форме.

- в филиале АУ "МФЦ" ____________________________________________________

                                (указать наименование филиала)

     в  департаменте  имущественных  и  земельных  отношений  Воронежской

области   направить  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о

вручении

Индивидуальный предприниматель		__________________ (подпись) М.П.".
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)