Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу департамента
имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 6
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"
Департамент имущественных
и земельных отношений Воронежской области

                                Департамент имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

  (заполняется лицензирующим органом)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о переоформлении лицензии

                       (для юридических лиц)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	________________________________________________ ________________________________________________
Сокращенное наименование (в случае если имеется)
Фирменное наименование

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

Сведения о регистрации юридического лица

Регистрирующий орган

Дата: "___" ____ г

Серия и номер свидетельства ( в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц до 01.01.2017): Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц с 01.01.2017)

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" ______________ г.

Адрес места нахождения юридического лица

Индекс

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Офис (квартира)

Номер телефона

Адрес электронной почты

Лицензируемый вид деятельности

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов

Прошу переоформить лицензию

Регистрационный номер

Номер бланка

Дата: "___" ______________ г.

выданную:

1

Переоформление лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который не указан в лицензии

Область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп.

Виды работ

___________________________________________________

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

2.	Переоформление лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности, но не указанные в лицензии
Виды работ	___________________________________________________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

3	Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором заявитель прекращает деятельность
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.
Виды работ		___________________________________________________

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

4	Переоформление лицензии в связи с прекращением деятельности по выполнению работ, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
Виды работ, которые заявитель намерен прекратить			___________________________________________________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
5		Переоформление лицензии в связи с изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, которые выполняются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.
Условия соблюдения лицензионных требований, при изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности
Условия соблюдения лицензионных требований, при изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, которые выполняются в составе конкретных видов деятельности
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

     Документы,  представленные  для переоформления лицензии, и сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

     Результат государственной услуги прошу предоставить:

на бумажном носителе

в электронной форме.

- в филиале АУ "МФЦ" ____________________________________________________

                                (указать наименование филиала)

     в  департаменте  имущественных  и  земельных  отношений  Воронежской

области   направить  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о

вручении

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица		_____________ (подпись) М.П.".
Должность
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)