Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу департамента
имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"
Департамент имущественных
и земельных отношений Воронежской области

                                Департамент имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

  (заполняется лицензирующим органом)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о переоформлении лицензии

                      (для юридических лиц)

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате (лицензиатах)

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

Организационноправовая форма и полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)

Фирменное наименование юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

Сведения о регистрации юридического лица

Регистрирующий орган Дата "___" _______ Серия и номер свидетельства ___________ (в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц до 01.01.2017): Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц с 01.01.2017) Адрес регистрирующего органа __________________

Регистрирующий орган Дата "___" _______ Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц Адрес регистрирующего органа __________________

Идентификационный номер налогоплательщика

Сведения о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Регистрирующий орган ___________________________ ___________________________ Дата "____" _______________ ___________________________ ___________________________ Адрес регистрирующего органа ____________________ ___________________________

Регистрирующий орган ___________________________ ___________________________ Дата "____" _______________ ___________________________ ___________________________ Адрес регистрирующего органа ____________________ ___________________________

Адрес места нахождения юридического лица

Индекс

Индекс

Область, район

Область, район

Город (село, поселок)

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Улица (проспект)

Дом

Дом

Корпус (строение)

Корпус (строение)

Офис (квартира)

Офис (квартира)

Номер телефона

Адрес электронной почты

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Регистрирующий орган __________________________________ Дата "____" _______________ Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц Адрес регистрирующего органа

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

Данные документов, подтверждающих наличие действующих лицензий у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц

Рег.N _______________________ Дата выдачи "____" _______________ Срок действия: "____" _______________ Орган, выдавший лицензию__________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

Прошу переоформить лицензию
Регистрационный номер
Номер бланка
Дата: "___" ______________ г.		выданную:

1	Переоформление лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
2	Переоформление лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме слияния
3	Переоформление лицензии в связи с изменением наименования юридического лица
4	Переоформление лицензии в связи с изменением адреса места нахождения юридического лица

Лицензируемый вид деятельности	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Область, район	_______________	Область, район	_______________
	Город (поселок, село)	_______________ _______________	Город (поселок, село)	_______________ _______________
	Улица, дом, корпус	_______________	Улица, дом, корпус	_______________
Виды работ	_______________________________________________________

     Документы,  представленные  для переоформления лицензии, и сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

     Результат государственной услуги прошу предоставить:

на бумажном носителе

в электронной форме.

- в филиале АУ "МФЦ" ____________________________________________________

                               (указать наименование филиала)

     в  департаменте  имущественных  и  земельных  отношений  Воронежской

области   направить  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о

вручении

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица		__________________ (подпись) М.П.".
Должность
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)