Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу департамента
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 21.11.2018 N 2790

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 4
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 11.11.2015 N 1929

Регистрационный N _______           Департамент имущественных и земельных

от "__" ________ 201__ г.                   отношений Воронежской области

                                    _____________________________________

                                        (полное и (или) сокращенное

                                    наименование юридического лица и его

                                       организационно-правовая форма)

                                    _____________________________________

                                    Место нахождения: ___________________

                                    _____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о прекращении действия лицензии

Прошу прекратить действие лицензии N ______________ регистрационный номер

__________________ от ______________________, выданную __________________

_________________________________________________________________________

со сроком действия до ___________________________________________________

на осуществление деятельности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

Результат государственной услуги прошу выдать:

	- в филиале АУ "МФЦ" ___________________________________________________ (указать наименование филиала)
	- в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области
	- направить почтовым отправлением заказным письмом с описью вложения

Руководитель организации ____________ _______ ___________________________

                          должность   подпись   фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии)