Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу департамента
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 21.11.2018 N 2790

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 11.11.2015 N 1929

Регистрационный N _______           Департамент имущественных и земельных

от "__" ________ 201__ г.                   отношений Воронежской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о продлении срока действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

               полное и (или) сокращенное наименование юридического

                    лица и его организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Место нахождения (адрес юридического лица)

_________________________________________________________________________

    индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

                         индекс, область, район, населенный пункт,

                                 улица, N дома, N офиса

     Адрес  электронной  почты,  по  которому  лицензирующий  орган может

осуществлять  переписку,  направление  решений,  извещений, уведомлений с

использованием электронной подписи

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Прошу продлить на _________________________________ регистрационный номер

__________________ от ______________________, выданную __________________

_________________________________________________________________________

со сроком действия по ___________________________________________________

на осуществление деятельности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Места нахождения обособленных подразделений  организаций,  осуществляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Тип предприятия розничной торговли или общественного питания (магазин, ресторан, бар, кафе, буфет)	Местонахождение (область, район, населенный пункт, улица, номер дома), вид продукции, *; **

     Документы,  представленные  для продления срока действия лицензии, и

сведения, указанные в заявлении, достоверны

     Приложение:

     Результат государственной услуги прошу выдать:

	- в филиале АУ "МФЦ" ___________________________________________________ (указать наименование филиала)
	- в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области
	- направить почтовым отправлением заказным письмом с описью вложения

Руководитель организации ____________ _______ ___________________________

                          должность   подпись   фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии)

     ______________________________

     *    в  заявлении  о  продлении  лицензии,  предусматривающей  право

розничной  продажи  алкогольной  продукции,  размещенной на бортах водных

судов    в    качестве    припасов    в  соответствии  с  правом  ЕАЭС  и

законодательством  Российской  Федерации  о таможенном деле, вместо места

нахождения    обособленного   подразделения  указываются  регистрационные

данные водного судна, присвоенные ему в установленном порядке;

     **   в  заявлении  о  продлении  лицензии,  предусматривающей  право

розничной  продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания    на   железнодорожном,  водном  транспорте  общего  пользования

междугороднего  и  международного  сообщения, а также на железнодорожном,

водном  транспорте,  не  относящемся  к  транспорту  общего  пользования,

вместо    места    нахождения   обособленного  подразделения  указываются

регистрационные   данные  вагона-ресторана  (вагона-кафе,  вагона-буфета,

вагона-бара),  водного  судна, присвоенные им в установленном порядке для

соответствующих транспортных средств.".