Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу департамента
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 21.11.2018 N 2790

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 11.11.2015 N 1929

Регистрационный N _______           Департамент имущественных и земельных

от "__" ________ 201__ г.                   отношений Воронежской области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о переоформлении лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

               полное и (или) сокращенное наименование юридического

                    лица и его организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

Место нахождения (адрес юридического лица)

_________________________________________________________________________

    индекс, область, район, населенный пункт, улица, N дома, N офиса

_________________________________________________________________________

     Адрес  электронной  почты,  по  которому  лицензирующий  орган может

осуществлять  переписку,  направление  решений,  извещений, уведомлений с

использованием электронной подписи

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Прошу переоформить лицензию _______________________ регистрационный номер

__________________ от ______________________, выданную __________________

_________________________________________________________________________

со сроком действия до ___________________________________________________

на осуществление деятельности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Причины переоформления: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы,  представленные  для переоформления лицензии, и сведения,

указанные в заявлении, достоверны

     Приложение:

     Результат государственной услуги прошу выдать:

	- в филиале АУ "МФЦ" ___________________________________________________ (указать наименование филиала)
	- в департаменте имущественных и земельных отношений Воронежской области
	- направить почтовым отправлением заказным письмом с описью вложения

Руководитель организации ____________ _______ ___________________________

                          должность   подпись   фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии)