Постановление Министерства здравоохранения Астраханской области от 22 августа 2016 г. N 25П "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Астраханской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Министерства здравоохранения Астраханской области
от 22 августа 2016 г. N 25П
"Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Астраханской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"

В целях реализации федеральных законов от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлений Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", на основании постановления Правительства Астраханской области от 01.03.2005 N 4-П "О министерстве здравоохранения Астраханской области" министерство здравоохранения Астраханской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые формы документов, используемые министерством здравоохранения Астраханской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности:

- заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

- заявление о прекращении осуществления фармацевтической деятельности;

- заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

- заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

- выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате;

- уведомление о возврате заявления о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов;

- уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

- уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата;

- уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на основании решения суда об аннулировании лицензии;

- уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата;

- предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности;

- уведомление об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

- уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленного в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований;

- уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований;

- справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в едином реестре лицензий Росздравнадзора.

2. Признать утратившим силу постановление министерства здравоохранения Астраханской области от 26.03.2012 N 28П "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Астраханской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности".

3. Отделу лицензирования управления лицензирования, ведомственного контроля качества медицинской деятельности министерства здравоохранения Астраханской области (Николаев А.А.) в семидневный срок после принятия направить копию настоящего постановления в управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области, в прокуратуру Астраханской области, в трехдневный срок направить копию настоящего постановления в агентство связи и массовых коммуникаций Астраханской области для его официального опубликования.

4. Отделу нормативно-правового обеспечения министерства здравоохранения Астраханской области (Склярова Ю.В.) обеспечить включение настоящего постановления в электронную базу данных ООО "Информационный центр "КонсультантПлюс" и ООО "Астрахань-Гарант-Сервис".

5. Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области "Медицинский информационно-аналитический центр" (Шумеленкова В.Н.) разместить настоящее постановление на официальном сайте министерства здравоохранения Астраханской области.

6. Постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Министр

П.Г. Джуваляков

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный номер: ________________________ от ______________________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В министерство

                                                          здравоохранения

                                                     Астраханской области

                               Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

  (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                     от 22 августа 2016 г. N 25П)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________ N _____________ Адрес _______________________________ _____________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________ N _____________ Адрес ________________________________ ______________________________________
9.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
10.	Сведения о помещениях, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности и соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
11.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
13.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081
14.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

______________

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

  этого юридического лица, либо Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"____" _______________ 20 ___ г.                     ____________________

                                                           (Подпись)

                                                     М.П.

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                        Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                   (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на осуществление

фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление*
2	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии**
	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
6	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*
8	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций*
9	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя*
10	Доверенность* (в случае предоставления заявления и прилагаемых документов представителем заявителя)

__________________

* Документы,    которые     соискатель      лицензии должен   представить

самостоятельно.

** Документы,    которые     соискатель    лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

Документы сдал соискатель лицензии/            Документы принял

представитель соискателя лицензии:    (должностное лицо лицензирующего

                                                   органа):

___________________________________   ___________________________________

    (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

                                      Дата ________________________________

____________________________________  Входящий N _________________________

       (реквизиты доверенности)       Количество листов ____________________

М.П.                                  М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный номер _________________ от ___________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В министерство

                                                          здравоохранения

                                                     Астраханской области

                              Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

  (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                      от 22 августа 2016 г. N 25П)

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" __________ 20 ___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением имени, фамилии и   (в случае,     если имеется)   отчества

индивидуального предпринимателя,   реквизитов  документа, удостоверяющего

его личность

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ____________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N ___________________ Адрес __________________	Выдан ________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N _____________ Адрес __________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _____________ N _______________________ Адрес _________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ N ___________________ Адрес ________________	Выдан ______________ (орган выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N _____________ Адрес ________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения	__________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
13.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081
14.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
15.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> прекращением деятельности по одному адресу или    нескольким  адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых     работ, оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
8.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
9.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
10.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность
11.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
13.	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

III. В связи с:

<*> изменением адресов   мест     осуществления     лицензируемого   вида

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
8.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
9.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
10.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности по новому адресу
10.2.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
10.3.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: __________________________
10.4.	Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Перечень оборудования (наименование, тип и др.): 1. 2. 3. ...
10.5.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Ф.И.О. специалиста, его квалификация Диплом N ____, регистрационный N ____ от _____, по специальности "__________________" Сертификат N ____, регистрационный N ____, от _____, по специальности "__________________"
10.6.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинской организации по указанному новому адресу	Ф.И.О. специалиста, его квалификация Удостоверение дополнительного профессионального образования N ____, регистрационный N ____, от _____, по программе "__________________"
10.7.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _____________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
10.	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
10.2.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)* (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) *(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Диплом N ____, регистрационный N ____, от _____, по специальности "__________________" Сертификат N ____, регистрационный N ____, от _____, по специальности "__________________"
10.3.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям* (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) *(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Перечень оборудования (наименование, тип и др.): 1. 2. 3. ...
10.4.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил* (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) *(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ________________________________________________ дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

___________________

<*> Нужное указать, выделить жирным шрифтом.

________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

   этого юридического лица, либо Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"____" ________________ 20 ___ г.              __________________________

                                                        (Подпись)

                              М.П.

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                   (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления   лицензии на    осуществление

фармацевтической деятельности

(<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением имени,     фамилии    и (в случае, если имеется) отчества,

индивидуального предпринимателя, реквизитов  документа,   удостоверяющего

его личность

II. В связи с:

<*> прекращением деятельности  по одному адресу  или  нескольким  адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности  выполняемых    работ, оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4	Доверенность

III. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого   вида, ранее не

указанных в лицензии

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
6	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**
7	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**
8	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу/для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*
9	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинской организации по указанному новому адресу*
10	Доверенность* (в случае предоставления заявления и прилагаемых документов представителем заявителя)

__________________

* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

** Документы, которые лицензиат вправе    представить    по   собственной

инициативе.

Документы сдал лицензиат/      Документы принял

представитель лицензиата:      (должностное лицо лицензирующего органа):

                               _____________________________________

____________________________   (Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)   Дата ________________________________

                               Входящий N _________________________

____________________________   Количество листов ____________________

  (реквизиты доверенности)

М.П.                           М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный номер _________________ от ___________________

                (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В министерство

                                                          здравоохранения

                                                     Астраханской области

                              Заявление

               о прекращении фармацевтической деятельности

  (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                       от 22 августа 2016 г. N 25П)

Регистрационный N _____________ лицензии от "___" ____________ 20 ___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия _________ N __________________ Адрес ___________________________________ _________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия __________ N _________________ Адрес ___________________________________ _________________________________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ (оказываемые услуги)
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
13.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

___________________

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

   этого юридического лица, либо Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"____" _________________ 20 ___ г.                   ____________________

                                                          (Подпись)

М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить  фармацевтическую   деятельность,

обязан представить или направить в лицензирующий орган  заказным почтовым

отправлением   с   уведомлением    о  вручении  заявление  о  прекращении

фармацевтической деятельности    не позднее чем за пятнадцать календарных

дней до дня фактического  прекращения    лицензируемого вида деятельности

(ч. 14 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности")

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный номер:

_______________________ от "____"______________ 20 ____ г.

    (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                     Астраханской области

                               Заявление

              о предоставлении дубликата**/копии лицензии

             на осуществление фармацевтической деятельности

  (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                        от 22 августа 2016 г. N 25П)

1.	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Сведения о выданной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	N ___________________, дата выдачи __________, наименование органа, выдавшего лицензию на осуществление фармацевтической деятельности _________________________________________
8.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ (оказываемые услуги)
9.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление такового дубликата*
10.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
11.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
12.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

___________________

* Представляется в случае подачи заявления   о   предоставлении дубликата

лицензии.

** В случае порчи лицензии к  заявлению о     предоставлении    дубликата

лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.

Ф.И.О. руководителя постоянно  действующего     исполнительного    органа

юридического лица или иного лица,  имеющего    право действовать от имени

этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

______________________

      (подпись)

М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Регистрационный номер:

_______________________ от "____" _____________ 20 ___ г.

       (заполняется лицензирующим органом)

                                               Министру здравоохранения

                                               Астраханской области

                                               П.Г. Джувалякову

                                               от _______________________

                                                    (ФИО физического

                                                    лица/наименование,

                                                        ОГРН, ИНН

                                                     юридического лица)

                                               __________________________

                                                (адрес места жительства

                                                      физического

                                                    лица/юридический

                                                 адрес юридического лица)

                                Заявление

           о предоставлении сведений о конкретной лицензии

            на осуществление фармацевтической деятельности

  (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                       от 22 августа 2016 г. N 25П)

     Прошу Вас предоставить сведения о лицензии N _____________, выданной

"___" ___________ г.

     Указанные сведения необходимо предоставить

________________________________________________________________________.

  (указывается один из способов получения сведений: вручение физическому

   или юридическому лицу, направление почтовым отправлением, направление

     в форме электронного документа, подписанного электронной подписью)

Дата ______________                                ______________________

                                                          (подпись)

                                                   М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                Выписка

          из реестра лицензий на осуществление фармацевтической

                  деятельности о конкретном лицензиате

  (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                      от 22 августа 2016 г. N 25П)

     1. Наименование лицензирующего органа.

     2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе    фирменное      наименование, и     организационно-правовая форма

юридического   лица/фамилия,    имя и   (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя.

     3. ОГРН/ОГРНИП.

     4. ИНН.

     5. Адрес места нахождения юридического лица/адрес   места жительства

индивидуального предпринимателя.

     6. Лицензируемый вид деятельности с указанием  выполняемых    работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

     7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

     8. Номер и дата регистрации лицензии.

     9. Номер и дата приказа (распоряжения)    лицензирующего    органа о

предоставлении лицензии.

     10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

     11. Сведения о переоформлении лицензии.

     12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

     13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

     14. Основания и даты проведения проверок  лицензиата   и   реквизиты

актов, составленных по результатам проведенных проверок.

     15. Даты и реквизиты     выданных     постановлений о     назначении

административных    наказаний в виде    административного приостановления

деятельности лицензиатов.

     16. Основания, даты вынесения решений    лицензирующего     органа о

приостановлении, о   возобновлении действия    лицензий и реквизиты таких

решений.

     17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий

и реквизиты таких решений.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                           Соискателю лицензии/Лицензиату

                               Уведомление

      о возврате заявления о предоставлении/переоформлении лицензии

             на осуществление фармацевтической деятельности

                    и прилагаемых к нему документов

  (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                        от 22 августа 2016 г. N 25П)

     В   соответствии   с   частями   9, 10 статьи 13/частью 14 статьи 18

Федерального закона    от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О  лицензировании отдельных

видов деятельности", постановлением  Правительства   Российской Федерации

от 22.12.2011 N 1081    "О лицензировании фармацевтической деятельности",

постановлением   Правительства   Астраханской   области   от   01.03.2005

N 4-П    "О   министерстве     здравоохранения    Астраханской   области"

министерство    здравоохранения    Астраханской    области,    рассмотрев

представленные/направленные

_________________________________________________________________________

     (полное и/или (в случае, если имеется) сокращенное наименование

      и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя

    и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

документы (регистрационный N ___________ от "___" ___________ 20 ___ г.),

уведомляет о возврате заявления о предоставление/переоформлении  лицензии

на осуществление фармацевтической    деятельности и    прилагаемых к нему

документов по причине:

<*> несоответствия ч. 1 ст. 13 Федерального закона  от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия ч. 3 ст. 13 Федерального закона  от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия ч. 3, 7, 9 ст. 18  Федерального закона   от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

             (указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о     предоставлении/переоформлении    лицензии  на

осуществление      фармацевтической    деятельности и прилагаемые к  нему

документы на _____ л. в 1 экз.

Министр _________________   ___________________

             (подпись)           (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                           Соискателю лицензии/Лицензиату

                              Уведомление

           о необходимости устранения выявленных нарушений

   и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления

       о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление

                      фармацевтической деятельности

 (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                      от 22 августа 2016 г. N 25П)

     В соответствии с частью 8 статьи 13/частью 12 статьи 18 Федерального

закона  от  04.05.2011   N 99-ФЗ    "О   лицензировании  отдельных  видов

деятельности",    постановлением     Правительства   Российской Федерации

от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании   фармацевтической  деятельности",

постановлением Правительства Астраханской  области    от 01.03.2005 N 4-П

"О министерстве здравоохранения     Астраханской области",   в результате

рассмотрения министерством здравоохранения Астраханской области заявления

_________________________________________________________________________

                     (наименование соискателя лицензии)

о     предоставлении/переоформлении      лицензии      на   осуществление

фармацевтической     деятельности       (регистрационный      N _________

от "____" _________ 20 ___ г.)   и   прилагаемых   к   нему   документов,

установлено:

<*> заявление о предоставлении/переоформлении   лицензии на осуществление

фармацевтической     деятельности      оформлено с нарушением требований,

установленных статьей 13/статьей 18  Федерального закона    от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

                  (указать перечень выявленных нарушений)

<*>  документы,  указанные  в  статье  13/статье 18  Федерального  закона

04.05.2011 N 99-ФЗ  "О лицензировании      отдельных видов деятельности",

представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_________________________________________________________________________

                      (указать перечень документов)

министерство    здравоохранения   Астраханской   области   уведомляет   о

необходимости устранения в тридцатидневный срок  выявленных   нарушений и

(или) представления отсутствующих документов.

     В   случае   непредставления  соискателем   лицензии/лицензиатом   в

тридцатидневный срок   надлежащим     образом    оформленного заявления о

переоформлении    лицензии  и (или)  в  полном объеме прилагаемых  к нему

документов ранее представленное заявление о предоставлении/переоформлении

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности подлежит возврату

соискателю лицензии/лицензиату.

Министр                             _________________   _________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                     Лицензиату

                             Уведомление

                   о прекращении действия лицензии

            на осуществление фармацевтической деятельности

                       по заявлению лицензиата

  (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                       от 22 августа 2016 г. N 25П)

     В       соответствии    с частью 17 статьи 20  Федерального   закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных   видов  деятельности",

постановлением Правительства  Российской   Федерации от 22.12.2011 N 1081

"О      лицензировании     фармацевтической деятельности", постановлением

Правительства Астраханской области от 01.03.2005   N 4-П "О  министерстве

здравоохранения       Астраханской     области",    приказом министерства

здравоохранения Астраханской области от "____" _________ 20 ___ г. N ____

и на основании заявления  лицензиата     от "____" ____________ 20 ___ г.

регистрационный   N _______ прекратить    с "____" ____________ 20 ___ г.

действие    лицензии    на    осуществление фармацевтической деятельности

N _________________ дата регистрации лицензии __________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в   том числе

фирменное наименование и    организационно-правовая    форма юридического

лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество    индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

адрес     места    нахождения   юридического  лица/адрес места жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,   выполняемые

работы       (оказываемые услуги)     лицензиатом при       осуществлении

фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения _________________________________________________

Министр                             _________________   _________________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                    Лицензиату

                               Уведомление

                    о прекращении действия лицензии

             на осуществление фармацевтической деятельности

           на основании решения суда об аннулировании лицензии

   (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                      от 22 августа 2016 г. N 25П)

     В    соответствии   с    частью   17 статьи 20  Федерального  закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов   деятельности",

постановлением Правительства  Российской   Федерации от 22.12.2011 N 1081

"О  лицензировании     фармацевтической     деятельности", постановлением

Правительства Астраханской    области от 01.03.2005 N 4-П "О министерстве

здравоохранения    Астраханской    области",     приказом    министерства

здравоохранения Астраханской области от "____" _________ 20 ___ г. N ____

и на основании вступившего в законную силу решения суда об  аннулировании

лицензии от "____" _________ 20 ___ г. N ___________

прекратить с "____" _____________ 20 ___ г. действие      лицензии     на

осуществление фармацевтической деятельности N ___________________________

дата регистрации лицензии ______________________________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в   том числе

фирменное наименование    и    организационно-правовая форма юридического

лица/фамилия,  имя и    (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

адрес   места   нахождения   юридического   лица/адрес места   жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,   выполняемые

работы     (оказываемые      услуги)       лицензиатом при  осуществлении

фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения _________________________________________________

Министр                             _________________   _________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                       Лицензиату

                               Уведомление

                    о приостановлении действия лицензии

      на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда

       об административном приостановлении деятельности лицензиата

  (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                      от 22 августа 2016 г. N 25П)

     В    соответствии     с частью 4   статьи 20   Федерального   закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании   отдельных видов  деятельности",

постановлением Правительства Российской   Федерации N 1081  от 22.12.2011

"О лицензировании      фармацевтической   деятельности",   постановлением

Правительства Астраханской области от 01.03.2005 N 4-П   "О  министерстве

здравоохранения Астраханской   области",   вступившим в законную     силу

решением суда   о      назначении    административного наказания   в виде

административного    приостановления      деятельности         лицензиата

от "____" ___________ 20 ___ г. N _______________ и приказом министерства

здравоохранения Астраханской области от "____" _______ 20 ___ г. N _____:

приостановить с "____" _________ 20 ___ г.   действие     лицензии     на

осуществление фармацевтической деятельности N ___________________________

дата регистрации лицензии ______________________________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

полное и (в случае, если   имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование  и    организационно-правовая форма   юридического

лица/фамилия,  имя  и  (в  случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

адрес места       нахождения     юридического лица/адрес места жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,   выполняемые

работы    (оказываемые      услуги)    лицензиатом   при    осуществлении

фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения    (в отношении   которых    выносилось решение о

назначении    административного    наказания     в виде административного

приостановления деятельности лицензиата): _______________________________

на      срок      административного      приостановления     деятельности

лицензиата ___ суток.

Министр                             _________________   _________________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                     Лицензиату

                             ПРЕДПИСАНИЕ

        об устранении нарушений лицензионных требований и условий

             при осуществлении фармацевтической деятельности

(утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                  от 22 августа 2016 г. N 25П)

     По      результатам     проверки соблюдения лицензионных требований,

проведенной  в  период  с _______ по _______ на   основании  распоряжения

министерства здравоохранения Астраханской области от "__" _______ 20__ г.

N ______, выявлены следующие нарушения лицензионных требований:

_________________________________________________________________________

                   (указываются конкретные нарушения)

грубые нарушения:

_________________________________________________________________________

                   (указываются конкретные нарушения)

С целью устранения выявленных нарушений предписываю:

_________________________________________________________________________

  (полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное,

_________________________________________________________________________

   наименование лицензиата для юридического лица, адрес местонахождения)

_________________________________________________________________________

ОГРН _______________________

ИНН ________________________

выполнить следующие мероприятия:

_________________________________________________________________________

         (указываются обязательные для исполнения мероприятия)

в срок _______________________ с даты получения настоящего предписания.

__________________________________   ____________   _____________________

(наименование должности, ФИО лица,     (подпись)    (расшифровка подписи)

      проводившего проверку)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                              Уведомление

          об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии

            на осуществление фармацевтической деятельности

 (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                     от 22 августа 2016 г. N 25П)

     В      соответствии    с частью 6 статьи 14    Федерального   закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Астраханской  области    от 01.03.2005 N 4-П

"О министерстве здравоохранения     Астраханской    области" министерство

здравоохранения     Астраханской      области       заявления           о

предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление  фармацевтической

деятельности (регистрационный входящий N _____ от "___" ________ 20__ г.)

_________________________________________________________________________

              (наименование соискателя лицензии/лицензиата)

и   прилагаемых   к   нему   документов,   уведомляет    об    отказе   в

предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление  фармацевтической

деятельности по причине    наличия оснований,    предусмотренных частью 7

статьи 14 Федерального  закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

               (указать мотивированное обоснование причин отказа)

     Реквизиты акта проверки соискателя лицензии/лицензиата:

N _____ от "___" _________ 20 __ г.

Министр                             _________________   _________________

                                         (подпись)           (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________________________

                    (Ф.И.О., телефон)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                              Уведомление

                   о возобновлении действия лицензии

  на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленного

            в случае назначения административного наказания

  в виде административного приостановления деятельности лицензиата

            за грубое нарушение лицензионных требований

(утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                      от 22 августа 2016 г. N 25П)

     В   соответствии   с    частью 7  статьи 20     Федерального  закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства  Российской   Федерации от 22.12.2011 N 1081

"О  лицензировании      фармацевтической    деятельности", постановлением

Правительства Астраханской    области от 01.03.2005 N 4-П "О министерстве

здравоохранения Астраханской области" и    в    связи с (нужное указать):

<**> вступившим в законную силу решением суда о   досрочном   прекращении

исполнения  административного       наказания в виде    административного

приостановления           деятельности                         лицензиата

от "___" ____________ 20 __ г. N _______;

<**> истечением срока административного  приостановления     деятельности

лицензиата, приказом    министерства здравоохранения Астраханской области

от "___" _____________ 20 __ г. N ______;

возобновить с ______________ 20 __ г. действие  лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N _______________ от _____________________,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

адрес    места    нахождения    юридического   лица   (места   жительства

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

наименования работ (услуг),  составляющих  фармацевтическую деятельность,

или адреса мест осуществления фармацевтической деятельности  (в отношении

которых действие лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности

возобновлено): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Министр _________________   ___________________

              (подпись)           (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________________________

                     (Ф.И.О., телефон)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                              Уведомление

                  о возобновлении действия лицензии

  на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленного

 в случае привлечения лицензиата к административной ответственности

         за неисполнение в установленный срок предписания

      об устранении грубого нарушения лицензионных требований

  (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                     от 22 августа 2016 г. N 25П)

     В   соответствии   с   частью  6  статьи  20   Федерального   закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

и   приказом   министерства    здравоохранения    Астраханской    области

от "___" ___________ 20 __ г. N _______, в  связи   с   истечением  срока

исполнения    вновь     выданного   лицензирующим органом предписания или

подписания акта проверки,  устанавливающего  факт  досрочного  исполнения

вновь выданного предписания возобновить с "__" _________ 20__ г. действие

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________ дата

регистрации лицензии ___________________________________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

наименование лицензиата: ________________________________________________

адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

наименования работ (услуг), составляющих фармацевтическую   деятельность,

или адреса мест осуществления фармацевтической деятельности  (в отношении

которых действие лицензии на осуществление фармацевтической  деятельности

возобновлено): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Министр _________________   ___________________

              (подпись)           (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________________________

                      (Ф.И.О., телефон)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                               Справка

      об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии

            на осуществление фармацевтической деятельности

              в едином реестре лицензий Росздравнадзора

  (утв. постановлением министерства здравоохранения Астраханской области

                       от 22 августа 2016 г. N 25П)

     Министерство здравоохранения Астраханской области сообщает  (указать

заявителя): _____________________________________________________________

об отсутствии    запрашиваемых    сведений    о конкретной    лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности в связи с (нужное указать):

- отсутствием в едином   реестре   лицензий   Росздравнадзора сведений  о

конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

- невозможностью определения конкретного лицензиата.

Министр                             _________________   _________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________________________

                     (Ф.И.О., телефон)