Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к приказу службы
жилищного надзора
Астраханской области
от 27 мая 2016 г. N 63-о

                                    Руководителю службы жилищного надзора

                                    Астраханской   области   -   главному

                                    государственному жилищному инспектору

                                    Гавриловой И.Н.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской

              деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу выдать дубликат лицензии на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами)

Выданную ________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

  (указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление

 предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется)  сокращенное наименование  (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный  регистрационный  номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего  факт  внесения  сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

    реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

      осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения

      изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

     свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

       юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

             осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке  лицензиата  на  учет  в  налоговом  органе

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату   государственной  пошлины

лицензиатом   за   выдачу    дубликата    лицензии    на    осуществление

предпринимательской деятельности  по  управлению многоквартирными  домами

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата  _____________________________________

Прошу направлять уведомления  о  процедуре  лицензирования  в электронной

форме: __________________________________________________________________

                                  (да/нет)

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие  на автоматизированную, а также без

использования средств  автоматизации  обработку моих персональных данных,

а именно совершение действий, предусмотренных  пунктом 3 части 1 статьи 3

Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

а также на обработку,  передачу и  использование моих персональных данных

в целях проверки  соответствия  лицензионным  требованиям,  установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения "____" ___________ 20 ____ г.

_______________________   __________________   __________________________

(наименование должности        (подпись         (фамилия, имя, отчество

   должностного лица      должностного лица    (при наличии) должностного

    лицензиата)               лицензиата)               лица лицензиата)

М.П.