Приложение 4. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 4
к административному регламенту

                                 Руководителю образовательного учреждения

                                 ________________________________________

                                 наименование учреждения

                                 ________________________________________

                                 Ф.И.О. директора

                                 от ____________________________________,

                                        (Ф.И.О. родителя (законного

                                                представителя)

                                 проживающего (ей) по адресу

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 тел. ___________________________________

                                  Заявление

     Прошу Вас принять моего ребенка ____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия имя отчество полностью)

"___" _____________ 20____ года рождения, _______________________________

_________________________________________________________________________

                              (место рождения)

в ______________________________________________________________________.

     Фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей) ребенка:

     Мать: ______________________________________________________________

     Отец: ______________________________________________________________

     Адрес места жительства ребенка _____________________________________

     Адрес места жительства, тел. родителей (законных представителей):

     мать: ______________________________________________________________

     отец: ______________________________________________________________

     С  Уставом   общеобразовательного  учреждения  другими  документами,

регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен.

     Прилагаемые документы (перечислить):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     "___" ________ 20___ г.                    _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Я, ____________________________________, согласен (на) на хранение и

обработку  персональных  данных.  Обязуюсь  в случае изменения какой-либо

информации,  о  себе  либо  своем ребенке, в срок не более 15 календарных

дней  с   момента   наступления   данных   изменений  предоставить данную

информацию.

     "__" ________ 20___ г.                     _________________________

                                                        (подпись)