Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 18.10.2018 N 73

Приложение N 1
к административному регламенту

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                             (Ф.И.О.)(фамилия заявителя, которая была

                                           при рождении)

                        документ, удостоверяющий личность заявителя

                        (законного представителя) _______________________

                        серия _________ N _____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (кем и когда выдан)

                        Гражданство _____________________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                        Дата и место рождения: __________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места жительства: _________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места пребывания (фактического проживания):

                         ________________________________________________

                         телефон (адрес электронной почты) ______________

                         ________________________________________________

                         действующий в интересах ________________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                         документ, подтверждающий полномочия

                         законного представителя ________________________

                         ________________________________________________

                         серия _________ N ____________________ документа

                         выдан __________________________________________

                         ________________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

         ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

    N _______________ от " _______ " ____________________ 20 _____ года

    Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________ _____________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ______________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ____________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________ _____________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ______________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ____________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________ _____________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ______________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ____________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

     *    Данный  раздел  рекомендуется  к  заполнению  в  случае  подачи

документов  на  получение государственной услуги согласно статьям 19, 20,

21,   22,  23,  24,  34  Закона  Астраханской  области  от  22.12.2016  N

85/2016-ОЗ  "О  мерах  социальной поддержки и социальной помощи отдельным

категориям граждан в Астраханской области"

     **  Данный  раздел  заполняется только в случае подачи документов на

получение    государственной   услуги  согласно  Федеральному  закону  от

28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

        Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю

                    следующие сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	сведения о доходах члена семьи

     *  Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

       Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных

             организациях, а также в расчетных центрах:*

N п/п	Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра	N лицевого счета

     *    Данный   раздел  рекомендуется  к  заполнению  для  организации

информационного  обмена  с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а

также  расчетными  центрами,  в  целях получения информации об отсутствии

(наличии)  задолженности  для  предоставления  субсидии  или  компенсации

расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

           Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

	почтовое отделение
		(номер почтового отделения)
	кредитную организацию
		(реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации)

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении    и  документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

(поддельных)  документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных

данных  органом  (учреждением),  предоставляющим  государственную  услугу

(услуги),  необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),

в  соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",   а  также  об  обеспечении  этим  органом

(учреждением)  принятия  необходимых  мер  (правовые,  организационные  и

технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.

     В  случае  возникновения  обстоятельств, влияющих на право получения

государственной    услуги   (услуг),  обязуюсь  в  срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить

о них.

     О    принятом  решении  прошу  меня  проинформировать  путем  выдачи

уведомления:

на руки		направить по почте		направить по электронной почте
				адрес эл. почты: _________________________

       Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю

                         следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

____________________     ________________________________________________

  подпись заявителя                   Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ____________________________________________

               (должность, Ф.И.О. специалиста) (дата принятия документов)

                           Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

          Для назначения государственной услуги (услуг) приняты

                          следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_

Заявление принято и зарегистрировано под N ___ от __________ специалистом

______________________     ______________________________________________

 (подпись специалиста)            (Ф.И.О. специалиста полностью)