Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
18.10.2018 N 73

Приложение N 2
к административному регламенту

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                             (Ф.И.О.)(фамилия заявителя, которая была

                                           при рождении)

                        документ, удостоверяющий личность заявителя

                        (законного представителя) _______________________

                        серия _________ N _____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (кем и когда выдан)

                        Гражданство _____________________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                        Дата и место рождения: __________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места жительства: _________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места пребывания (фактического проживания):

                         ________________________________________________

                         телефон (адрес электронной почты) ______________

                         ________________________________________________

                         действующий в интересах ________________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                         документ, подтверждающий полномочия

                         законного представителя ________________________

                         ________________________________________________

                         серия _________ N ____________________ документа

                         выдан __________________________________________

                         ________________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

         ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

    N _______________ от " _______ " ____________________ 20 _____ года

    Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________ _____________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ______________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ____________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________ _____________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ______________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ____________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________ _____________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ______________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ____________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать) : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

     *    Данный  раздел  рекомендуется  к  заполнению  в  случае  подачи

документов  на  получение государственной услуги согласно статьям 19, 20,

21,   22,  23,  24,  34  Закона  Астраханской  области  от  22.12.2016  N

85/2016-ОЗ  "О  мерах  социальной поддержки и социальной помощи отдельным

категориям граждан в Астраханской области"

     **  Данный  раздел  заполняется только в случае подачи документов на

получение    государственной   услуги  согласно  Федеральному  закону  от

28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

        Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю

                    следующие сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	сведения о доходах члена семьи

     *  Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

       Лицевые счета, открытые в