Приложение N 3. Протокол Бронхоскопии (БС)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к распоряжению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 29.12.18 N 1349р

______________________________________

(наименование медицинского учреждения,

           подразделение)

______________________________________

     (адрес учреждения, телефон)

Эндоскопическое (ий) отделение/кабинет

                               ПРОТОКОЛ

                          Бронхоскопии (БС) N ___

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________

Дата рождения: __________ Пол: ________ Медицинская карта N _____________

Дата исследования: ________________ Время _______________________________

Кем направлен*: _________________________________________________________

Обследование проводится: по плановым / экстренным показаниям

Предварительный диагноз: ________________________________________________

Премедикация: ___________________ Анестезия: ____________________________

Эндоскоп (марка, модель): _______________________________________________

ОПИСАНИЕ:

Бронхоскоп проведен через _______________________________________________

Надгортанник: ____________ Голосовая щель: ________ складки: ____________

Поражения, образования, дефекты:

_________________________________________________________________________

  (локализация, вид, количество, форма, поверхность, размер, тип роста)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ТРАХЕЯ: Просвет: _________ Содержимое: ______ Хрящевые кольца: __________

Слизистая: ______________________________ Карина: _______________________

Поражения, образования, дефекты: ________________________________________

    (локализация, вид, количество, форма, поверхность, размер, тип роста)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровотечение: ___________________________________________________________

                        (интенсивность кровотечения, источник)

БРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО: Просвет: _____________ Содержимое: _________________

Устья бронхов: ____________ Шпоры: __________ Слизистая: ________________

Сосудистый рисунок: _____________________

Поражения, образования, дефекты: ________________________________________

   (локализация, вид, количество, форма, поверхность, размер, тип роста)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровотечение: ___________________________________________________________

                         (интенсивность кровотечения, источник)

Манипуляции: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Биопсия: ________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

                Врач-эндоскопист: ______________ Ф.И.О __________________

                                   (подпись)

* наименование  направившей  медицинской  организации,  ее   структурного

подразделения