Приложение N 1. Протокол Эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к распоряжению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 29.12.18 N 1349р

______________________________________

(наименование медицинского учреждения,

           подразделение)

______________________________________

     (адрес учреждения, телефон)

Эндоскопическое (ий) отделение/кабинет

                               ПРОТОКОЛ

                    Эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) N ___

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________

Дата рождения: _______________ Пол: ___ Медицинская карта N _____________

Дата исследования: ______________ Время _________________________________

Кем направлен*: _________________________________________________________

Обследование проводится: по плановым / экстренным показаниям

Предварительный диагноз: ________________________________________________

Премедикация: _______________________ Анестезия: ________________________

Эндоскоп (марка, модель): _______________________________________________

ОПИСАНИЕ:

ПИЩЕВОД: _________________ Просвет: ______________ Стенки: ______________

Перистальтика: ______________________ Содержимое: _______________________

Слизистая: ______________________________________________________________

Варикозные вены: ________________________________________________________

Z-линия: ______________________ Кардиальный жом _________________________

Признаки грыжи: _________________________________________________________

Поражения, образования, дефекты: ________________________________________

  (локализация, вид. количество, форма, поверхность, размер, тип роста**)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровотечение: ___________________________________________________________

                       (интенсивность кровотечения***, источник)

ЖЕЛУДОК: ___________________ Просвет: _____________ Складки: ____________

Перистальтика: _____________ Содержимое:___________ Слизистая: __________

_____________________________ Пилорический жом: _________________________

Поражения, образования, дефекты: ________________________________________

  (локализация, вид, количество, форма, поверхность, размер, тип роста**)

_________________________________________________________________________

Кровотечение: ___________________________________________________________

                        (интенсивность кровотечения***, источник)

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА: Просвет: ______________________________________

Содержимое: _______________ Слизистая: __________________________________

Поражения, образования, дефекты: ________________________________________

  (локализация, вид. количество, форма, поверхность, размер, тип роста**)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровотечение: ___________________________________________________________

                       (интенсивность кровотечения***, источник)

Постбульбарный отдел: _____________________ БДС: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Манипуляции:

Биопсия: _____________ Экспресс-диагностика (Helicobacter pylori): HP(__)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

                Врач-эндоскопист: ______________ Ф.И.О __________________

                                   (подпись)

*наименование   направившей  медицинской   организации,  ее  структурного

подразделения

**указывается    согласно    Парижской    эндоскопической   классификации

опухолевых поражений: пищевода. желудка и толстой кишки 2002 г.

***указывается при кровотечении из язв по J. Forrest