Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 1
к регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление социальных выплат
на приобретение жилого помещения
гражданам, выезжающим из Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры, Ямало-Ненецкого
автономного округа в Тюменскую область"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

Заполняется специалистом ГАУ ТО

"Центр государственной жилищной Контактные телефоны: ____________________

поддержки" ______________________________________________________________

СОТРУДНИЧЕСТВО

     1. Ф.И.О. __________________________________________________________

____________________________________________ д.р.: ______________________

Рег. N _____________________ Паспорт серия _____________ N ______________

Когда выдан: ____________________________________________________________

Дата "____" ________ 20__ г. Кем выдан: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N приказа __________________ Зарегистрирован (а) по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

Исполнитель:

_______________________________ Проживающий (ая) по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

2. Ф.И.О. ___________________________________________ д.р. ______________

Документ, удостоверяющий личность ______________________ серия __________

N _______________ Когда выдан ___________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

3. Ф.И.О. _______________________________________________________________

_______________ д.р. ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________ серия __________

N _______________ Когда выдан ___________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

4. Ф.И.О. ___________________________________________ д.р. ______________

Документ, удостоверяющий личность ______________________ серия __________

N ________________ Когда выдан __________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

5. Ф.И.О. ___________________________________________ д.р. ______________

Документ, удостоверяющий личность ______________________ серия __________

N ________________ Когда выдан __________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

6. Ф.И.О. ___________________________________________ д.р. ______________

Документ, удостоверяющий личность ______________________ серия __________

N ________________ Когда выдан __________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить   социальную   выплату  на  приобретение   жилого

помещения за счет   средств   областного   бюджета   в   рамках программы

"Сотрудничество":

Адрес приобретаемого жилья	Количество комнат	Общая площадь
1.
2.

Номер, дата ввода многоквартирного дома в эксплуатацию __________________

Номер, дата выдачи разрешения на строительство многоквартирного дома ____

Размер социальной выплаты: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты продавца/застройщика для перечисления:

Счет ____________________________________________________________________

открытый в банке ________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК/КПП _________________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

Счет открыт на имя ______________________________________________________

Договор _________________________________________________________________

N ______________ от "___" ______________________________________ 20___ г.

Прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во экземпляров		Кол-во листов
		подлинник	копия	подлинник	копия
1	Заявление
2	Уведомление (справка) о предоставлении социальной выплаты
3	Паспорт
4	Свидетельство о рождении ребенка
5	Доверенность
6	Договор участия в долевом строительстве
7	Договор уступки права требования по договору участия в долевом строительстве
8	Договор купли-продажи квартиры
9	Свидетельство о регистрации права собственности жилого помещения (на имя заявителя)
10	Свидетельство о регистрации права собственности жилого помещения (на имя продавца)
11	Технический паспорт жилого помещения
12	Платежное поручение / квитанция / расписка продавца в получении денежных средств
13	Банковские реквизиты лицевого счета продавца жилого помещения
14	Паспорт продавца жилого помещения
15	Справка от застройщика
16
17
18
19
20
	ИТОГО

     Мы   подтверждаем   достоверность  и  полноту   представленных  нами

документов и указанных в заявлении сведений.

                           Подписи заявителей

"____" 20 г.             /

(дата подачи заявления)     (подпись)     (расшифровка подписи)

                     (подпись)    (расшифровка подписи)

                     (подпись)    (расшифровка подписи)

                     (подпись)    (расшифровка подписи)

                     (подпись)    (расшифровка подписи)

                     (подпись)    (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)

Представитель ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                          (номер и дата выдачи доверенности)

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                         (номер и дата выдачи доверенности)

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                        (номер и дата выдачи доверенности)

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                         (номер и дата выдачи доверенности)