Приложение. Заявление о получении комплекса государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки малоимущей многодетной семье

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 17 июля 2017 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня принятия названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 17 июля 2017 г.)

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                     наименование территориального

                                управления (отдела управления) социальной

                                           защиты населения)

                               Заявление

    о получении комплекса государственных услуг по предоставлению мер

            социальной поддержки малоимущей многодетной семье

                         Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) __________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)<*>: __________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае  проживания  по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии)______________________________

Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

\/ да, __________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

             (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

\/ нет

     До  подачи  настоящего  заявления  я  имел (-а) регистрацию по месту

жительства        (пребывания)      в    другом    субъекте    Российской

Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

\/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                          Тюменской области) <*>

\/ нет

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

\/ заявляю, что нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,

не осуществляю деятельность в качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не  отношусь к иным

физическим лицам, профессиональная деятельность которых в  соответствии с

федеральными   законами   подлежит   государственной  регистрации и (или)

лицензированию.

     Меры    социальной    поддержки    в    денежном    выражении  прошу

выплачивать (нужное отметить):

\/ на счет в кредитной организации

\/ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации

\/ через  организацию   федеральной почтовой связи по адресу фактического

места  жительства

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

\/ почтовый адрес _______________________________________________________

                                   (указать адрес)

\/ электронный адрес ____________________________________________________

                                       (указать адрес)

------------------------------------------------------------------------

     <**>  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  установлении  пособия  на  ребенка.  В  случае  подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или) путем оправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае

указания его при подаче заявления.

-------------------------------------------------------------------------

                        Сведения о представителе

(заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право

                       на меры социальной поддержки)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) __________________________________

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

     Прошу   признать  семью  малоимущей  для  получения  государственной

социальной помощи и (или) мер социальной поддержки (нужное отметить):

/-\

\-/ внести  информацию  в  информационную базу данных органов  социальной

защиты населения для получения государственной официальной помощи и (или)

мер социальной поддержки в виде:

     -    бесплатного    обеспечения    лекарственными   препаратами  для

медицинского применения  по  рецептам  на  лекарственные   препараты  для

детей в возрасте до 6 лет в размере 100% их стоимости;

     - частичной оплаты питания детей, обучающихся в  общеобразовательных

организациях;

     -  обеспечения  бесплатными  путевками  в загородные оздоровительные

организации детей от 6 до 18 лет;

     - постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

/-\

\-/ выдать  справку   о     признании  семьи  малоимущей   для  получения

государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер социальной поддержки в

виде (нужное отметить):

/-\

\-/ бесплатной юридической помощи;

/-\

\-/ иное ________________________________________________________________

          (указать вид помощи или меры поддержки, для получения которых

                      необходима справка на бумажном носителе)

Прошу предоставить следующие меры социальной поддержки (нужное отметить):

/-\

\-/ пособие на ребенка;

/-\

\-/ адресное социальное пособие;

/-\

\-/ ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка и последующих детей;

/-\

\-/ возмещение расходов на оплату коммунальных услуг;

/-\

\-/ возмещение  расходов  на  оплату проезда учащимся общеобразовательных

организаций путем (нужное отметить):

/-\

\-/ выдачи  единого проездного билета  (электронной  транспортной  карты)

для бесплатного проезда на ребенка (детей) ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

   (указать фамилию, имя, отчество ребенка (детей) (без сокращений)

/-\

\-/ выплаты денежных средств на возмещение  расходов  на  оплату  проезда

ребенка (детей) _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать фамилию, имя, отчество ребенка (детей) (без сокращений)

      Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве

   о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании

   и ведения совместного хозяйства (сведения о родителе (усыновителе)

   ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от

               раздельного или совместного проживания)

     Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения родителя (усыновителя), не

являющегося заявителем (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

     Родитель    (усыновитель),   не  являющийся  заявителем,  до  подачи

настоящего  заявления имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в

другом  субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской

области (нужное отметить):

\/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                        Тюменской области) <*>

\/ нет

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

\/ заявляю,   что  родитель  (усыновитель),  не   являющийся  заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

     Дополнительные  сведения  о  родителе  (усыновителе),  не являющемся

заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

\/ запись  об  отце  ребенка  в  свидетельстве  о  рождении произведена в

установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

\/ уклоняется от уплаты алиментов;

\/ военнослужащий, проходящий службу по призыву

_________________________________________________________________________

    (указать место службы или наименование и местонахождение военной

 профессиональной образовательной организации или военной образовательной

                  организации высшего образования) <*>

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

                            Сведения о детях

    (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:

несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,

  обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*>

     Сведения о совершеннолетних детях, не входящих в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

                    Сведения об иных членах семьи

     (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство

      родители заявителя, усыновители и усыновленные, братья и сестры,

                        пасынки и падчерицы)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства

                     Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

         организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                    подтвержденных документально)

     Заявляю,    что    за    двенадцать  последних  календарных  месяца,

предшествующих  месяцу  подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи

(нужное отметить):

\/  не   получали  доходы  в  виде  социальных  выплат  (пенсий,   выплат

безработным,    мер    социальной    поддержки  и  т.п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

\/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

\/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

\/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства

\/ приобрели:

\/ недвижимое имущество;

\/ транспортное средство;

\/ не производили оплату за обучение в образовательной организации

\/ произвели оплату за обучение в образовательной организации

Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):

\/ не    имеем  в  собственности  два  и  более   жилых   помещений   (за

исключением    случаев,  когда  имеются  в  собственности  доли  в  жилом

помещении    и   сособственники  данного  жилого  помещения  не  являются

совместно  проживающими  членами моей семьи, а также случаев, когда два и

более  жилых  помещения оформлены в собственность после их предоставления

многодетной  семье  по  договорам  социального  найма с учетом социальной

нормы на каждого члена семьи);

\/ имеем в собственности два и более жилых помещений.

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода,

кроме  дохода,  указанного  в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к

настоящему заявлению документах о доходах.

            Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

           (заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)

                        либо одного из них доходов)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи заявления, я и (или) родитель (усыновитель), не являющийся

заявителем,  не  имел  (а)  (не  имели) доходов по следующим уважительным

причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)	Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим

     Я   согласен(а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии    с    действующим    порядком    назначения    и   выплаты

(предоставления) указанных мной мер социальной поддержки.

     С    условиями    выдачи  и  пользования  единым  проездным  билетом

(электронной транспортной картой) ознакомлен(-а)

     Я  предупрежден  (-а),  что  предоставление недостоверной информации

является основанием для отказа в предоставлении государственных услуг.

     Я    обязуюсь    извещать   органы  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влияющих на предоставление (прекращение) мер

социальной      поддержки,    в    сроки,    установленные    действующим

законодательством.

     Я  уведомлен  (-а),  что  мои (моей семьи) персональные данные могут

быть  использованы  (переданы)  другим учреждениям (организациям) с целью

предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки.

____________________                                _____________________

     (дата)                                               (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

        (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление   гражданина   и   прилагаемые  к   нему документы приняты

"___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                РАСПИСКА <*>

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________     __________________________________________________

   (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

     <*> Выдается специалистом управления (учреждения)