Приложение N 2. Заявление о составлении акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

Приложение N 2
к Регламенту

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                 защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О СОСТАВЛЕНИИ АКТА ПРОВЕРКИ НАЛИЧИЯ

                 ПРИОБРЕТЕННОГО ДЛЯ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ТОВАРА

     Ф.И.О.    (полностью,   без  сокращения)  владельца  сертификата  на

материнский (семейный) капитал, дата рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.    (полностью,    без   сокращения)  представителя  владельца

сертификата на материнский (семейный) капитал:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    документа,    удостоверяющего    личность  владельца

сертификата на материнский (семейный) капитал:

_________________________________________________________________________

     Адрес владельца сертификата по месту регистрации: __________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес проживания владельца сертификата: ________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. (полностью, без сокращения) ребенка-инвалида, дата рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    составить    акт    проверки   наличия  приобретенного  для

ребенка-инвалида товара:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование товара)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

______________          _________________        ________________________

    (дата)                 (подпись)               (расшифровка подписи)

     Заявление    гражданина   и   прилагаемые  к нему  документы приняты

"__"_________20__г.

и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

     Расписку    органа   социальной  защиты  населения  о  приеме  моего

заявления и прилагаемых к нему документов получил (а):

_____________           _________________      __________________________

    (дата)                  (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление  на  составление  акта проверки наличия приобретенного для

ребенка-инвалида товара

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N ____

_________________              __________________________________________

    (подпись)                  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________