Приложение 4. Акт обследования условий жизни гражданина (в отношении лиц без определенного места жительства, лиц, освобожденных из учреждений исполнения наказаний, подавших заявление на предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания)

Приложение 4
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина

              Акт обследования условий жизни гражданина

 (в отношении лиц без определенного места жительства, лиц, освобожденных

          из учреждений исполнения наказаний, подавших заявление 

        на предоставление социальных услуг в полустационарной форме

                      социального обслуживания)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата и место рождения ________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Сведения о наличии документов, удостоверяющих личность:

Паспорт (имеется в наличии, утерян) _____________________________________

_________________________________________________________________________

   серия, номер, когда и кем выдан, если утерян - указать в каком году

_________________________________________________________________________

Иные документы (перечислить): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес регистрации по месту жительства на 06.02.1992 г. _______________

_________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по последнему месту жительства   (если  выписан,  то

указать дату и причину выписки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес фактического проживания после выписки (указать периоды и адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Контактный телефон ___________________________________________________

9. Сведения об образовании, профессия, специальность, квалификация ______

_________________________________________________________________________

10. Последнее место работы (дата и причина увольнения) __________________

_________________________________________________________________________

11. Семейное положение (нужное подчеркнуть): замужем, не замужем; женат,

разведен, не женат.

Сведения о супруге (в т.ч. бывшем): _____________________________________

Ф.И.О., дата рождения, место жительства, если разведены указать дату

развода _________________________________________________________________

                       характер взаимоотношений

Сведения о детях: _______________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о братьях, сестрах и иных родственниках ________________________

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О., дата рождения, место жительства, характер взаимоотношений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Состояние   здоровья  (наличие заболеваний, перенесенные заболевания,

наличие   инвалидности   (группа,   срок   действия), наличие ИПРА  (срок

действия) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Наличие  вредных привычек (указать какие, периоды и место прохождения

лечения): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о судимости_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Источники средств к существованию (доходов) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Причины, являющиеся основанием обращения в Организацию с заявлением о

предоставлении социальных услуг _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Указать   какие  меры предпринимались гражданином для жизнеустройства

(поиск жилья, работы, налаживание отношений с родственниками и т. д.) ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. В каких видах услуг (помощи) нуждается: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Каковы планы по жизнеустройству _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Дополнительная информация: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления акта "_____" _______________

Должность и подпись лица, проводившего опрос

_______________________ _____________________ ___________________________

      должность               подпись              расшифровка подписи

С моих слов записано верно, мною прочитано ________ _____________________

                                            подпись  расшифровка подписи

     Настоящим  даю  согласие  на ознакомление потенциальных Исполнителей

услуг с информацией, представленной в акте ______________________________

                                             подпись расшифровка подписи