Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядкупредоставления меры социальной
поддержки отдельным категориям
граждан, зарегистрированным по месту
жительства на территории Уватского
муниципального района и получающим
пенсию по достижении пенсионного возраста,
в виде возмещения расходов на оплату
медицинского осмотра в случае выезда
на санаторно-курортное лечение при
наличии медицинских показаний

                              СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на автоматизированную, а

также  без использования средств автоматизации, обработку и использование

моих    персональных    данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и

прилагающихся  к  нему документов, с целью предоставления меры социальной

поддержки  отдельным  категориям  граждан,  зарегистрированным  по  месту

жительства  на  территории  Уватского  муниципального района и получающим

пенсию  по достижении пенсионного возраста, в виде возмещения расходов на

оплату  медицинского  осмотра  в  случае  выезда  на  санаторно-курортное

лечение    при    наличии    медицинских  показаний.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                                (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                        (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

4. Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием для предоставления

возмещения расходов  на  оплату  медицинского  осмотра в случае выезда на

санаторно - курортное лечение при наличии медицинских показаний:

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

__________________________       "__"________20__г.     _________________

        (Ф.И.О)                                             (подпись)