Приложение. Заявление о предоставлении МСП в АУ "КЦСОН Уватского муниципального района"

Приложение
к Порядкупредоставления меры социальной
поддержки отдельным категориям
граждан, зарегистрированным по месту
жительства на территории Уватского
муниципального района и получающим
пенсию по достижении пенсионного возраста,
в виде возмещения расходов на оплату
медицинского осмотра в случае выезда
на санаторно-курортное лечение при
наличии медицинских показаний

                     Директору АУ "КЦСОН Уватского муниципального района"

                                           ______________________________

                                                (Фамилия Имя Отчество)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(-ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

Зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

телефон _________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ______ серия ____ номер ________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

     прошу        предоставить        меру        социальной    поддержки

зарегистрированному(ой)  по  месту  жительства  на  территории  Уватского

муниципального  района и получающему(ей) пенсию по достижении пенсионного

возраста,  в  виде  возмещения  расходов на оплату медицинского осмотра в

случае  выезда  на  санаторно - курортное лечение при наличии медицинских

показаний

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

ИНН _____________________________________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу производить выплату через: ________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (название банка, реквизиты счета)

Почтовый адрес (электронный адрес) для направления уведомлений

________________________________________________________________________.

     Я  проинформирован(-а)  о  порядке  предоставления  меры  социальной

поддержки  отдельным  категориям  граждан,  зарегистрированным  по  месту

жительства  на  территории  Уватского  муниципального района и получающим

пенсию  по достижении пенсионного возраста, в виде возмещения расходов на

оплату  медицинского  осмотра  в  случае  выезда на санаторно - курортное

лечение при наличии медицинских показаний.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения _________________         Подпись заявителя _____________

-------------------------------------------------------------------------

заполняется специалистом АУ "КЦСОН Уватского муниципального района"

     Заявление  гражданина   и  прилагаемые  к  нему  документы   приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л.

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________