Приложение N 3. Согласие гражданина на обработку его персональных данных

Приложение N 3
к Порядку

                              СОГЛАСИЕ

           гражданина на обработку его персональных данных

Я,
проживающий(ая) по адресу:
документ, удостоверяющий личность ________________________ серия ___ номер____________ кем и когда выдан _______________ даю согласие на обработку персональных данных, необходимых для назначения и выплаты пенсии за выслугу лет, а именно: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, домашний адрес, номер телефона, образование, должность, место работы, общий стаж работы, стаж муниципальной службы, периоды трудовой деятельности; составляющие месячного денежного содержания, учитываемого при определении размера пенсии за выслугу лет; данные о размере получаемой трудовой пенсии по старости (инвалидности); N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
Согласен(а) на совершение органами местного самоуправления необходимых действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации.
Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в письменной форме.
С юридическими последствиями автоматизированной обработки моих персональных данных ознакомлен(а).
Дата	(подпись, расшифровка подписи)