Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                  Образец аттестационного листа утвержден

                                  приказом МЗ РФ от 23.04.2013 г. N 240н.

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Сведения об образовании ______________________________________________

                                 (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

        (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

4.  Сведения  о    послевузовском   и  дополнительном    профессиональном

образовании  (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение

квалификации - в течение всей трудовой деятельности)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

5.  Сведения  о  трудовой  деятельности  (указываются   даты   начала   и

окончания    трудовой    деятельности    в    соответствующей  должности,

наименование  организации  - работодателя, ее местонахождение, по записям

трудовой книжки и справкам о совместительстве):

с___________по___________________________________________________________

                 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с___________по___________________________________________________________

                 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с___________по___________________________________________________________

                 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с___________по___________________________________________________________

                 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с___________по___________________________________________________________

                 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

                 Подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров

                      организации, работником которой является заявитель.

6. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях _____ лет.

7.  Наименование    специальности  (должности),  по   которой  проводится

аттестация для получения квалификационной категории _____________________

                                                  (по профилю аттестации)

8. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _________лет.

9.    Сведения    об    имеющейся     квалификационной    категории    по

специальности (должности), по которой проводится аттестация

_________________________________________________________________________

       (указывается имеющаяся квалификационная категория, наименование

специальности (должности) по которой она присвоена, и дата ее присвоения)

10.  Сведения  об   имеющихся  квалификационных   категориях   по    иным

специальностям (должностям)

_________________________________________________________________________

       (указывается имеющаяся квалификационная категория, наименование

специальности (должности) по которой она присвоена, и дата ее присвоения)

11. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях ______________

_________________________________________________________________________

          (указываются имеющиеся ученые степени, ученые звания

                           и даты их присвоения)

12. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) _____________________

      (указываются сведения только о печатных научных работах, включая

           наименование научной работы, дату и место публикации)

13. Сведения  об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях,

патентах

_________________________________________________________________________

              (указывается регистрационный номер и дата выдачи

                       соответствующих удостоверений)

14. Сведения   об имеющихся почетных грамотах,   благодарностях и  других

наградах ________________________________________________________________

15. Знание иностранного языка ___________________________________________

16. Служебный адрес и рабочий телефон, электронный адрес (e-mail) _______

_________________________________________________________________________

17. Почтовый   адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с

аттестационной комиссией ________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Электронная почта (e-mail) (при наличии), номер мобильного телефона

_________________________________________________________________________

19.    Согласие    специалиста    на   отправку  выписки    из    приказа

(распорядительного акта) почтой

_________________________________________________________________________

(личная подпись специалиста, претендующего на получение квалификационной

                                категории)

20. Характеристика на специалиста:

     (Включает  сведения о результативности профессиональной деятельности

специалиста,  его  деловых  и  профессиональных  качествах  (в  том числе

оценка    уровня  ответственности,  требовательности,  имеющихся  умений,

практических навыков).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации_________________________________________________

                                 (подпись) (фамилия, имя, отчество)

МЕСТО ПЕЧАТИ

21. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить / отказать в присвоении ________________ квалификационную (-ой)

                               (высшая, первая, вторая)

категорию (-и) по специальности (должности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"_________________20_____г. N________________

     (N  - Указываются реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии,

на  котором принималось решение о присвоении специалисту квалификационной

категории)

Ответственный секретарь

Экспертной группы       ________________ ________________________________

                            (подпись)               (ф.и.о)