Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 31 мая 2017 г. N 210-п

Приложение
к Положению
о поощрении спортсменов,
достигших высоких спортивных результатов,
тренеров и спортсменов-ведущих

                                                   Директору Департамента

                                              по спорту Тюменской области

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                Заявление

      (спортсмена, тренера, спортсмена-ведущего (нужное подчеркнуть)

                  на получение единовременной денежной выплаты

     На  основании  Положения  о поощрении спортсменов, достигших высоких

спортивных  результатов,  тренеров  и  спортсменов-ведущих, утвержденного

постановлением  Правительства  Тюменской  области  от 07.06.2008 N 161-п,

прошу  осуществить  единовременную  денежную  выплату,  так как я являюсь

_________________________________________________________________________

    (занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения

                       спортивного соревнования)<1>

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер  счета  банковской  книжки  или  номер  банковского счета (указан в

договоре с банком) <2>: _________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации :<3> _________________________________________

ИНН*______________________ КОД налогового органа* _______________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования*: ________________

Номер контактного телефона* (сотовый, домашний):_________________________

     Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

в   соответствии   со   статьей   9   Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие Департаменту по спорту

Тюменской  области  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных в Департамент по спорту Тюменской области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

____________________                        _____________________________

       Дата                                              Подпись

<1> Заполняется спортсменом, тренером, спортсменом-ведущим.

<2> заполняется,  если  заведена  книжка  в  банке  или выдана банковская

карта.

<3> В соответствии с данными паспорта.

Информация, отмеченная знаком "*", указывается заявителем по желанию.