Приложение N 2. Заявление о предоставлении документов из электронной медицинской карты

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента здравоохранения Тюменской области от 24 июня 2017 г. N 3/33 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
(с изменениями от 24 июня 2017 г.)

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                (законного представителя,

                                                  отношение к заявителю))

                                     ____________________________________

                                              (место жительства заявителя

                                               (законного представителя))

                                     контактный телефон: ________________

                                     адрес электронной почты: ___________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  следующие  документы из электронной медицинской

карты (за период не ранее 01.12.2015):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ в

отношении (ФИО, дата рождения, полис ОМС N) _____________________________

_________________________________________________________________________

за период с "____" ___________ г. по "____" ___________ г.

__________________                                     __________________

      (дата)                                                (подпись)