Приложение N 3. Заявление о предоставлении документов из электронной медицинской карты законным представителем

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента здравоохранения Тюменской области от 24 июня 2017 г. N 3/33 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к административному регламенту

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                (законного представителя,

                                                  отношение к заявителю))

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              (место жительства заявителя

                                               (законного представителя))

                                     контактный телефон: ________________

                                     адрес электронной почты: ___________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  доступ  к документам из электронной медицинской

карты (ФИО, дата рождения, полис ОМС N)

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ зарегистрированного

по адресу: ______________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________

через портал услуг Тюменской области.

     /-\

     \-/ Подтверждаю, что являюсь законным представителем.

__________________                                     __________________

      (дата)                                                (подпись)