Приложение N 3. Анкета (дополнительные сведения к экстренному извещению)

Приложение N 3

                                 Анкета

            (дополнительные сведения к экстренному извещению)

     1. Ф.И.О., возраст _________________________________________________

     2. Адрес фактического проживания ___________________________________

     3. Место   работы,   учебы   (для взрослых, старше 17 лет),  указать

профессию _______________________________________________________________

     -  для  детей  до 7 лет указать номер д/с, корпус, название группы и

дату последнего посещения _______________________________________________

     -  для  детей  от  7  до  17  лет указать номер школы, корпус и дату

последнего посещения ____________________________________________________

     при  посещении  пришкольного  лагеря  (указать номер школы, корпус и

дату последнего посещения) ______________________________________________

     при  посещении  других  оздоровительных  учреждений  (название, дата

последнего посещения) ___________________________________________________

     4.  Наличие  больного ЭВИ из членов семьи, родственников, знакомых и

т.д. (указать Фамилию, дату контакта)

_________________________________________________________________________

     5.  Выезд  за  пределы  Тюменской области, указать территорию РФ или

страну пребывания, даты

_________________________________________________________________________

     6.    Посещение  санаториев,  профилакториев  и  др.  на  территории

Тюменской области (указать название и даты)

_________________________________________________________________________

     7.   Посещение  торгово-развлекательных  центров  (ТРЦ),  участие  в

массовых мероприятиях (указать название ТРЦ и даты)

_________________________________________________________________________

     8.  Посещение  игровых  комнат  (для  детей) торгово-развлекательных

центров (указать название ТРЦ и даты)

_________________________________________________________________________

     9.  Посещение спортивно-оздоровительных комплексов (указать название

и дату последнего посещения) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.    Посещение  бассейнов  (указать  название  и  дату  последнего

посещения)_______________________________________________________________

     11. Посещение других мест (не указанных в анкете, название, даты)

_________________________________________________________________________

     12.    Употребление    питьевой    воды    (кипяченая,  некипяченая,

бутилированная),  водоснабжение  (централизованное,  колодец, скважина) -

нужное подчеркнуть ______________________________________________________

     Купание  в  открытых  водоемах  (указать  название  водоема  и  дату

купания) ________________________________________________________________