Приложение 2. Заявление о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение 2
к Регламенту

                           Главе Администрации Нижнетавдинского

                           муниципального района

                           ______________________________________________

                           Заявитель:

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           ______________________________________________

                           данные документа, удостоверяющего личность

                           (при его отсутствии свидетельства о рождении),

                           ______________________________________________

                           место жительства,

                           ______________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты указывается

                           по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,

                  не достигшему возраста шестнадцати лет

     Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) _____

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

проживающим (-ей) по адресу: ____________________________________________

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

                 либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _______________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                           когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,

_________________________________________________________________________

       непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя,

              отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)

     Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* ____

________________________________________________________________________:

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           данные документа,

________________________________________________________________________;

               удостоверяющего личность, место жительства,

                    (телефон указывается по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              данные документа,

________________________________________________________________________;

                удостоверяющего личность, место жительства,

                    (телефон указывается по желанию)

     Образовательная,  медицинская  организация, организация, оказывающая

социальные        услуги,        являющаяся    законным    представителем

несовершеннолетнего лица: _______________________________________________

            (наименование, местонахождение, телефон организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу _____________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

в  связи  с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем

заявлении,  а  также  выражаем  согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетнего лица ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)

___________________________, в том числе сведений, составляющих врачебную

тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.                _________________

                                                   (подпись)

"____" _______________ 20___ г.                _________________

                                                   (подпись)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

     Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.                _________________

                                                  (подпись)

     *  письменное  согласие  законных представителей несовершеннолетнего

может быть представлено в виде отдельного документа