Приложение N 2
к Регламенту
В ___________________________________________
____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о предоставлении денежной выплаты на приобретение
расходных материалов к инсулиновой помпе
Я __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, представитель) _____
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства : _________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
/-\
\-/ да, ____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии
(имени, отчества), свидетельство о заключении брака) *(1)
/-\
\-/ нет
Ф. И. О. ребенка, страдающего сахарным диабетом
_________________________________________________________________________
Прошу предоставить денежную выплату на приобретение расходных
материалов к инсулиновой помпе (нужное отметить):
/-\
\-/ на счет в кредитной организации
/-\
\-/ через организацию федеральной почтовой связи
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
/-\
\-/ заявляю, что нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому
договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального
предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой,
не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность
которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию.
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное
отметить) *(2):
/-\
\-/ почтовый адрес _________________________________________________
(указать адрес)
/-\
\-/ электронный адрес ______________________________________________
(указать адрес)
Сведения
о родителе (законном представителе), не являющемся заявителем
(заполняются при наличии записи о родителе (законном представителе)
в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении)
и совместном проживании и ведения совместного хозяйства
(сведения о родителе (законном представителе) ребенка,
состоящем в браке с заявителем, указываются независимо
от раздельного или совместного проживания)
Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (законного представителя),
не являющегося заявителем (без сокращений) ______________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
/-\
\-/ заявляю, что родитель (законный представитель), не являющийся
заявителем, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не
осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к
иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в
соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию.
Дополнительные сведения о родителе (законном представителе), не
являющемся заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):
/-\
\-/ запись об отце ребенка в свидетельстве о рождении произведена в
установленном порядке по указанию матери (отсутствует);
/-\
\-/ уклоняется от уплаты алиментов;
/-\
\-/ военнослужащий, проходящий службу по призыву
_________________________________________________________________________
(указать место службы или наименование и местонахождение
военной профессиональной образовательной организации или
военной образовательной организации высшего образования)
Сведения о детях
(указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:
несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети
до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях
по очной форме обучения)
|
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) |
Дата рождения |
Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка |
Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 18 лет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о доходах семьи
(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,
предпринимательской деятельности, обучения в
образовательных организациях, полученных в виде алиментов,
иных доходов, подтвержденных документально)
Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяца,
предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи
(нужное отметить):
/-\
\-/ не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат
безработным, мер социальной поддержки и т. п.), от имущества,
принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные
документально;
/-\
\-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):
|
Наименование вида дохода |
Наименование и местонахождение организации |
|
|
|
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение |
|
|
|
выплаты безработным |
|
|
|
меры социальной поддержки |
|
/-\
\-/ получали другие доходы (нужное отметить):
|
Наименование вида дохода |
Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода |
||||||||||||
|
1 месяц |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||
|
|
от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наследуемые и подаренные денежные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проценты по банковским вкладам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иные полученные доходы (указать) ________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявляю, что я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода,
кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к
настоящему заявлению документах о доходах.
Сведения
об уважительности причин отсутствия доходов
(заполняется при отсутствии у родителей (законных представителей)
либо одного из них доходов)
Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяцев,
предшествующих месяцу подачи заявления, я и (или) родитель (законный
представитель) не являющийся заявителем, не имел (-а) (не имели) доходов
по следующим уважительным причинам:
|
Перечень уважительности причин отсутствия доходов |
Заявитель (нужное отметить) |
Родитель (законный представитель), не являющийся заявителем (нужное отметить) |
|
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет |
|
|
|
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми |
|
|
|
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации |
|
|
|
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом |
|
|
|
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе |
|
|
|
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность |
|
|
|
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям |
|
|
|
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни |
|
|
|
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного |
|
|
|
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы |
|
|
|
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов |
|
|
|
нахождение родителя (законного усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим |
- |
|
|
отбывание родителем (законным представителем), не являющимся заявителем, наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, или нахождение в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений |
- |
|
/-\
\-/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,
/-\
\-/ приобрели:
/-\
\-/ недвижимое имущество;
/-\
\-/ транспортное средство;
/-\
\-/ не производили оплату за обучение в образовательной организации
/-\
\-/ произвели оплату за обучение в образовательной организации
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.
дата "___" __________ 20__ г. _________________ подпись
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок __________
*(1) сведения заполняются в случае не предоставления
соответствующих документов
*(2) на почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в
случае отказа в выплате. В случае подачи заявления в электронной форме
уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет
федерального или регионального портала и (или) путем отправки сообщения
на электронный адрес заявителя, в случае указания его при подаче
заявления.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить доступ к системе ГАРАНТ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.