Приложение N 2. Заявление о предоставлении денежной выплаты на приобретение расходных материалов к инсулиновой помпе

Приложение N 2
к Регламенту

                            В ___________________________________________

                             ____________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

            о предоставлении денежной выплаты на приобретение

                расходных материалов к инсулиновой помпе

     Я __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, представитель) _____

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства : _________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

               (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) *(1)

     /-\

     \-/ нет

Ф. И. О. ребенка, страдающего сахарным диабетом

_________________________________________________________________________

     Прошу   предоставить  денежную  выплату  на  приобретение  расходных

материалов к инсулиновой помпе (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю,  что нигде не работал (-а) и  не  работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) *(2):

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                            (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                            (указать адрес)

                                Сведения

        о родителе (законном представителе), не являющемся заявителем

      (заполняются при наличии записи о родителе (законном представителе)

         в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении)

            и совместном проживании и ведения совместного хозяйства

            (сведения о родителе (законном представителе) ребенка,

            состоящем в браке с заявителем, указываются независимо

                   от раздельного или совместного проживания)

Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (законного представителя),

не являющегося заявителем (без сокращений) ______________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что родитель (законный  представитель),  не  являющийся

заявителем,  нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не относится к

иным    физическим    лицам,   профессиональная  деятельность  которых  в

соответствии    с    федеральными    законами   подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Дополнительные  сведения  о  родителе  (законном  представителе), не

являющемся заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

     /-\

     \-/ запись об отце ребенка в свидетельстве о  рождении произведена в

установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

     /-\

     \-/ уклоняется от уплаты алиментов;

     /-\

     \-/ военнослужащий, проходящий службу по призыву

_________________________________________________________________________

         (указать место службы или наименование и местонахождение

         военной профессиональной образовательной организации или

         военной образовательной организации высшего образования)

                              Сведения о детях

   (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:

             несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети

  до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях

                           по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 18 лет)

                        Сведения о доходах семьи

    (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

                предпринимательской деятельности, обучения в

         образовательных организациях, полученных в виде алиментов,

                 иных доходов, подтвержденных документально)

     Заявляю,    что    за    двенадцать  последних  календарных  месяца,

предшествующих  месяцу  подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  получали доходы  в виде социальных  выплат  (пенсий,  выплат

безработным,    мер    социальной   поддержки  и  т. п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     /-\

     \-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ________________

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода,

кроме  дохода,  указанного  в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к

настоящему заявлению документах о доходах.

                                Сведения

                об уважительности причин отсутствия доходов

    (заполняется при отсутствии у родителей (законных представителей)

                       либо одного из них доходов)

     Заявляю,    что    за   двенадцать  последних  календарных  месяцев,

предшествующих  месяцу  подачи  заявления,  я  и (или) родитель (законный

представитель)  не являющийся заявителем, не имел (-а) (не имели) доходов

по следующим уважительным причинам:

Перечень уважительности причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)	Родитель (законный представитель), не являющийся заявителем (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от тр