Приложение N 5. Акт о невозможности проведения проверки целевого использования древесины

Приложение N 5
к Порядку
проведения контроля за целевым
использованием древесины,
заготавливаемой по заключенным договорам
купли-продажи лесных насаждений
для собственных нужд

                                   АКТ

                  о невозможности проведения проверки

                    целевого использования древесины

_________________________                         _______________________

(место составления акта)                          (дата составления акта)

Место проведения проверки: ______________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

проведена проверка целевого использования древесины в объеме ____ куб. м,

заготовленной гражданином _______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_____________________________ по договору купли-продажи лесных насаждений

для собственных нужд от "____" ______________ 20____ года N _____________

в _______________________________________________________________________

                          (наименование лесничества,

_________________________________________________________________________

                        квартал, выдел, делянка, площадь)

Лицо, проводившее проверку: _____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                   должность лица, проводившего проверку)

При проведении проверки присутствовал (а): ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     (при наличии) гражданина или его уполномоченного представителя)

В ходе проверки _____________________________________ фото и видеосъемка.

                 (осуществлялась/не осуществлялась)

Проведение проверки невозможно по причине: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к акту (документы, фото и видеоматериалы): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку _____________________________________

С актом ознакомлен (а), копию акта получил (а): _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

    (при наличии) гражданина или его уполномоченного представителя,

_________________________________________________________________________

                                 подпись, дата)

С актом согласен (а)/не согласен (а) ____________________________________

Пометка об отказе в ознакомлении с актом проверки: ______________________

_________________________________________________________________________

               (подпись лица, проводившего проверку)