Приложение N 1. Уведомление об осуществлении земляных работ

Приложение N 1
к Порядку

                                  Главе Тобольского муниципального района

                                             ____________________________

Лист 1
Уведомление
об осуществлении земляных работ N _______ (далее - уведомление)
Раздел 1. Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы (далее - заинтересованное лицо)
Уведомление:		нужное необходимо отметить символом - V
Первичное
Уведомление, связанное с корректировкой сроков осуществления земляных работ		при отметке заполняются только разделы 1.5, 1.8 уведомления
1.1. Полное наименование юридического лица ___________________________*(1)
1.2. Ф.И.О. ________________________________________________________ *(2)
Реквизиты документа удостоверяющего личность ________________________ *(2)
1.3. ИНН _____________________________________________________________
1.4. ОГРН _________________________________________________________ *(1)
1.5. ОГРНИП _______________________________________________________ *(3)
1.6. Юридический адрес: _____________________________________________ *(1)
1.7. Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________ *(2)
1.8. Сведения, о представителе заинтересованного лица *(4):
Ф.И.О. _______________________________________________________________
Реквизиты документа удостоверяющего личность ___________________________ _____________________________________________, действующий на основании _____________________________________________________________________
1.9. Сведения для направления юридически значимых сообщений:
Адрес: _______________________________________________________________
Адрес электронной почты: _______________________________________________
Факс: ________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________
1.10. Способ получения информации о соответствии/несоответствии Уведомления требованиям, установленным Порядком:
	в виде бумажного документа при личном приеме
	в виде бумажного документа, направленным посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, направленного на электронную почту

     *(1) - заполняется юридическим лицом.

     *(2)      -    заполняется    физическим    лицом,    индивидуальным

предпринимателем.

     *(3) - заполняется индивидуальным предпринимателем.

     *(4)    -    заполняется    в  случае,  если  уведомление  подписано

представителем заинтересованного лица.

.Лист 2 уведомления N ________________________________________________
Раздел 2. Информация об условиях и целях осуществления земляных работ
2.1. Информация о целях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
2.1.1. Земляные работы осуществляются с целью строительства, реконструкции, переноса, переустройства, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций
2.1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях
Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях: _______________________	* - при отметке указывается информация о возникновении аварийной ситуации в п. 2.1.2.
_____________________________________
2.1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения
2.1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции
2.2. Информация об условиях осуществления земляных работ
	нужное необходимо отметить символом - V
2.2.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги	* - при отметке заполнятся пункт 3.1. раздела 3 уведомления
2.2.2. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений	* - при отметке заполнятся пункт 3.2. раздела 3 уведомления
2.2.3. Прокладка сетей инженерно-технического обеспечения осуществляется на основании разрешения на строительство	* - при отметке заполнятся пункт 3.3. раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
2.2.4. Земляные работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).	* - при отметке заполнятся пункт 3.4. раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)
Раздел 3. Сведения о реквизитах документов.
3.1. Реквизиты договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги	N ________ дата заключения ___________________
3.2. Реквизиты разрешения на снос зеленых насаждений	N ________ Дата выдачи ____________ Кем выдан ________
3.3. Реквизиты разрешения на строительство	N ________ Дата выдачи ________
3.4. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного (-ых) участка (-ков) находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).	1. Наименование документа ______________________________ N ________ Дата выдачи ________ Кем выдан ________________ Кадастровый номер з/у ________________ (если з/у поставлен на кадастровый учет).
Лист 3 уведомления N __________________________________________________
Раздел 4. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ
4.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации):
4.2. Объекты (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ.	нужное необходимо отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м.п.)
4.2.1. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)		________ кв. м.
4.2.2. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))		________ кв. м.
4.2.3. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)		________ кв. м.
4.2.4. Дорожная одежда межквартальных проездов		________ кв. м.
4.2.5. Дорожная одежда тротуара, технического тротуара,		________ кв. м.
4.2.10. Озелененная территория (газон)		________ кв. м.
4.3. Общая площадь места осуществления земляных работ		________ кв. м.
Раздел 5. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства
5.1. Срок осуществления земляных работ: с по включительно.
5.2. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляются в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с ______________ по ______________ включительно в (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.
Раздел 5.1. Сведения о корректировке срока осуществления земляных работ *(1)
5.1.1. N _______________ дата _______________ уведомления, в котором корректируется срок, адрес места осуществления земляных работ согласно ранее поданному уведомлению, в котором корректируется срок:
5.1.2 Срок осуществления земляных работ: с по включительно.
5.1.3 Восстановление нарушенного благоустройства осуществляются в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с ______________ по ______________ включительно в (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства. Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.

     *(1)    Заполняется   в  случае  корректировки  срока  осуществления

земляных работ.

Лист 4 уведомления N __________________________________________________

Раздел 6. Дополнительная информация

6.1. Информация о лице, ответственном за осуществление земляных работ:

Ф.И.О.: _______________________________________________________________

Должность (при наличии) Адрес: _________________________________________

Адрес электронной почты: Факс: __________________________________________

Телефон _____________________________________________________________

Раздел 7. Перечень документов, прилагаемых к настоящему уведомлению

7.1. Схема места осуществления земляных работ на ________ л.

7.2. Материалы фотосъемки земельного участка до осуществления земляных работ на ________ л.

7.3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заинтересованного лица, на ________ л.

Раздел 8. Подпись заинтересованного лица либо его представителя

Настоящее уведомление состоит из 4 листов, достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю

_________________________/_________________________/

Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)

место печати (при наличии)

Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем уведомлении

_________________________/_________________________/

Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)

место печати (при наличии)

С Порядком осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденным постановлением администрации Тобольского муниципального района от _________ 2018 г. N ________, ознакомлен.

_________________________/_________________________/

Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)

место печати (при наличии)