Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                          В администрацию

                                          Исетского муниципального района

                                          _______________________________

                                           (наименование органа местного

                                           самоуправления муниципального

                                                    образования)

                                Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                           случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются:   фамилия,   имя,   отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и когда выдан), место жительства, номер  телефона,  адрес

            электронной; для представителя физического лица  указываются:

            фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,

            которая прилагается к заявлению.

            Для    юридических     лиц     указываются:     наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер

            телефона, фамилия, имя, отчество     лица,    уполномоченного

            представлять интересы юридического    лица,    с    указанием

            реквизитов документа, удостоверяющего  эти    правомочия    и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

                                                                 указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                     договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"___________ 20 __ г.

по "___"___________ 20 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в _______________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа   местного   самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в установленные    сроки    и    с    соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и  (или)   перепланировку   получено   от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи   нанимателя   жилого

помещения по договору

социального найма от "___"___________ ____ г. N _________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     * Подписи ставятся в присутствии должностного   лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в   письменном   виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: _________________________		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

  /---------------------------------------------------------------------\

  |(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего   документа   на  |

  | переустраиваемое и (или)                                            |

  \---------------------------------------------------------------------/

_________________________________________________ на _____________ листах

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

   подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ___________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки   жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры,   истории   или

культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку  жилого    помещения,

на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___"_______________ 20 __ г. _______________ ___________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                               заявителя)              заявителя)

"___"_______________ 20 __ г. _______________ ___________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                               заявителя)              заявителя)

"___"_______________ 20 __ г. _______________ ___________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                               заявителя)              заявителя)

"___"_______________ 20 __ г. _______________ ___________________________

        (дата)                  (подпись         (расшифровка подписи

                               заявителя)              заявителя)

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем,   указанным   в   договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором, при пользовании  жилым    помещением    на    праве

собственности - собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме            "___"_______________ 20 __ г.

Входящий номер регистрации заявления         ____________________________

Выдана расписка в получении документов      "___"_______________ 20 __ г.

                                             N __________________________

Расписку получил                            "___"_______________ 20 __ г.

                                            _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

_______________________________

          (должность,

___________________________________________ _____________________________

   Ф.И.О. должностного лица, принявшего                 (подпись)

                заявление)