Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в жилом помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                 В комиссию администрации

                                          Исетского муниципального района

                               Заявление

       о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

     и (или) перепланировке и (или) иных работ в жилом помещении

от ______________________________________________________________________

 (указывается наниматель, собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                             случае, если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                        порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской  Федерации,   муниципальное

                                 образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                    этаж)

Собственник (и), наниматель (и) жилого помещения: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять ремонтно-строительные работы по  переустройству   и   (или)

перепланировке жилого помещения, выполненные в соответствии с   проектом,

разработанным ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                             исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ __________________ Окончание работ _________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
			В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес: _________________________		В МФЦ

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20 __ г. ___________________ ____________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме            "___"_______________ 20 __ г.

Входящий номер регистрации заявления         ____________________________

Выдана расписка в получении документов      "___"_______________ 20 __ г.

                                             N __________________________

Расписку получил                            "___"_______________ 20 __ г.

                                            _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

_______________________________

          (должность,

___________________________________________ _____________________________

   Ф.И.О. должностного лица, принявшего                 (подпись)

                заявление)