Приложение 5. Акт проверки технического состояния источников противопожарного водоснабжения

Приложение 5
к Порядку
учета и проведения проверок
состояния наружных источников
противопожарного водоснабжения на территории
Упоровского муниципального района

                                   АКТ

                     проверки технического состояния

                источников противопожарного водоснабжения

"___" ____________ 20 __ г.                                        N ____

     Комиссия в составе:

     Представитель  организации, учреждения в собственности, пользовании,

хозяйственном    ведении,    оперативном   управлении  которых  находятся

источники НППВ: _________________________________________________________

                                     ФИО, должность

     Представитель ФГКУ "25 ОФПС по Тюменской области" __________________

_________________________________________________________________________

                            ФИО, должность

     Представитель    сектора   по  ГО  и  ЧС  администрации  Упоровского

муниципального района ___________________________________________________

                                          ФИО, должность

     Представитель _____________________________________________________,

     (должность, фамилия представителя администрации сельского поселения)

составили настоящий акт о том, что в период с "___" __________ 20 ____ г.

по "___" ________ 20 ____ г произведена  проверка  технического состояния

источников противопожарного водоснабжения:

N п/п	N ПГ, ПВ	Месторасположение, адрес ПГ, ПВ	Заключение	Примечание

Всего согласно Реестра _______________ (кол-во ПГ, ПВ)

Всего проверено _____________________ (кол-во ПГ, ПВ)

Из них неисправны __________________ (кол-во ПГ, ПВ)

Из них исправны _______________ (кол-во ПГ, ПВ)

     Подписи: